[주간 보험 이슈] 의료자문 민원 증가에 금융당국 보험사 제동…답없는 실손보험 外

[한국금융신문 전하경 기자] 보험사 의료자문으로 보험금 지급 거부가 늘어난 가운데, 금융당국이 보험사 의료자문에 제동을 걸었다. 보험사들은 실손보험 과잉진료로 선량한 고객이 피해를 입어 이를 활용할 수 밖에 없다는 입장이지만 금융당국에서는 소비자 피해가 우려된다며 제동을 걸고 있다. 실손보험금 손해율을 4세대 실손보험 출시에도 줄어들고 있지 않고 비급여 가이드라인도 좌초되면서 길을 잃고 있다.

29일 보험업계에 따르면, 금융감독원은 보험사에 실손보험 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말아달라는 공문을 내려보냈다.

금감원 관계자는 "의료자문을 남용할 경우 보험금 지급 거절로 소비자 피해가 많아질 수 있어 보험사에 의료자문을 남용하지 말아달라는 내용을 발송했다"라며 "관련 민원도 어느정도 최근 증가하고 있는 것으로 안다"고 말했다.
의료자문은 보험사가 보험금 지급 과정에서 전문의 의견을 반영하는 제도다. 보험사가 보험금 지급 심사 과정에서 가입자가 제출한 자료에 추가 검토가 필요하거나 오류가 있을 경우 활용되는 제도로 주로 과잉진료, 보험금 과다청구가 의심될 때 활용된다.

보험사들은 비급여 실손보험 청구 과잉진료가 많아지면서 손해울 관리 차원으로 최근 의료자문 제도를 적극 활용하고 있는 것으로 알려졌다.

특히 백내장 수술 관련한 과잉진료 의심건이 많아지고 있어 백내장 의료자문이 가장 많은 것으로 알려졌다. 실제로 백내장 보험금 부지급건이 늘어나 집단 소송을 준비하는 보험 가입자 모임까지 나타나고 있다.

실제로 일부 손보사들은 의료자문 후 부지급건수가 작년 하반기에 급격하게 늘었다. 2020년 하반기 메리츠화재 의료자문을 통한 보험금 부지급건수는 19건이었은 2021년 하반기에는 148건으로 전년동기대비 6배 가량 증가했다. 현대해상은 2020년 하반기에 71건이었으나 작년 하반기에는 163건으로, 삼성화재는 93건에서 103건으로 KB손보는 67건에서 작년 하반기 116건으로, DB손보는 작년 하반기 307건으로 작년 하반기(31건)대비 10배 가량 늘어났다.

백내장 보험금 지급도 급증했다. 2018년 10개 손해보험사 실손보험 지급보험금 중 백내장 비중은 3.5%였으나 2019년 4.9%, 2020년 6.8%에서 작년에는 9.1%로 3배 가량 증가했다. 올해 1~3월에도 각각 10.9%, 12.4%, 14.2%로 전체 보험금 비중 중 15%에 육박하고 있다.
보험사들은 실손보험을 악용해 일부 대형 안과에서 백내장 수술을 과잉 진료하고 있다고 지적하고 있다.

보험업계 관계자는 "수술까지 받을 상태가 아닌데도 일부 대형 안과에서 백내장 수술이 필요하다고 진단하는 것으로 알고 있다"라며 "백내장 수술을 할 때 검사가 비급여 부분이라 진료비를 비급여 쪽으로 많이 책정하는 식으로 병원에서도 폭리를 취하고 있다"고 말했다.

이은해 살인사건으로 보험사기 강화법 움직임이 일어나고 있지만 정부부처 간 이견으로 갈길이 멀다는 지적이다. 보험사들은 실손보험 손해율이 이대로 간다면 보험사 파산 사례가 나타날 것이라고 강조하고 있다.

삼성생명 이어 삼성화재도 40년 만기 주택담보대출을 출시했다. 40년 만기 주택담보대출이 은행권에서 보험권까지 확산되는 모양새다.
28일 보험업계에 따르면, 삼성화재는 지난 26일부터 주택담보대출 만기를 35년에서 40년을 늘렸다. 은행이 아닌 제2금융권에서 40년 만기 주택담보대출 상품을 출시한건 삼성생명에 이은 두번째다.

40년 만기 주담대는 시중은행에서 먼저 출시했다. 하나은행에서 최초로 출시한 뒤 신한은행, KB국민은행, 우리은행이 잇따라 상품을 내놨다.

만기가 늘어나면 대출자 연간 원리금 상환액이 줄어든다. 이는 총부채원리금상환비율(DSR) 규제 하에서 대출한도를 늘리는 효과가 있다.

보험업계에서도 KB손보 등이 출시를 검토하고 있어 조만간 보험업계에도 출시가 확산될 것으로 전망된다.

기준금리가 잇따라 인상되면서 보험사 대출금리도 은행과 비슷해지고 있다.

주택가격 3억원 기준 대출금액 1억원, 대출기간 10년, LTV 33.3%, 아파트로 변동금리 원리금분활상환방식으로 보험사 주택담보대출에서 교보생명 '교보프라임Hybrid모기지론(3년고정후 6개월변동)' 대출금리가 5.79%~6.38%였으며 농협손해보험 '헤아림아파트론I'이 5.79%~6.38%로 교보생명 상품과 최대 금리가 6%대였다.

보험업계가 IFRS17 도입을 앞두고 RBC비율 하락, 고금리 역마진 우려를 겪고 있는 가운데, 보험계약 재매입제도를 허용해야한다는 주장이 나왔다.

국회 정무위원회 소속 윤창현닫기윤창현기사 모아보기 국회의원이 25일 국회 의원회관에서 진행한 '보험산업 리스크관리&신사업 활로' 세미나 주제발표에서 지광운 군산대 법학과 교수는 "보험국제회계기준(IFRS17)의 시행을 앞두고 보험회사의 부채관리의 필요성이 대두되고 있는 시점에서 이에 대한 감독당국의 제도적 뒷받침이 그 어느 때보다 중요한 시점"이라며 "보험계약 재매입제도는 보험계약자의 보호측면과 보험사의 부채관리측면에 있어 양 측면의 조화를 도모할 수 있는 제도"라며 보험계약 재매입제도 법제화를 제언했다.

지광운 교수는 보험사들, 특히 생명보험사들이 과거에 판매했던 고금리 상품으로 이차력마진 위기에 직면해있다고 진단했다. 실제로 고금리 상품으로 인한 생보업계 이차역마진 규모는 2017년 1조원, 2018년 6000억원, 2019년 5000억원에서 2020년 1조7000억원으로 늘어났다.

지 교수는 이차역마진 문제가 보험사가 초래한 문제가 아닌 업권 특수성, 당시 경제적 환경에 기인한 점이 크다고 진단했다.

그는 "90년대 보험보다 고금리 금융상품을 판매한 은행은 단기적 상품 특수성으로 이차역마진 문제가 발생하지 않았다. 보험산업은 가격자유화 도입 이전 예정이율을 당국에서 규정하고 보험사들은 이를 준수했던 상황"이라며 "예전 생명보험상품관리규정 제75조 예정이율에 관한 규정에 따르면 배당보험의 예정이율은 연 7%내지 8% 복리 범위에서 사용해야하고 무배당보험 예정이율은 보험기간이 10년 이하인 경우 연 9% 내지 10% 보험기간이 10년을 초과하면 연 8% 내지 9% 복리 범위에서 사용해야 했다"고 설명했다.

지광운 교수는 2023년 국제보험회계기준(IFRS17) 도입을 앞두고 부채가 시가기준으로 측정되면 부채가 급격히 증가, 보험사 상환부담이 커져 자본관리에 어려움이 있을 것이라고 전망했다. 그는 보험사들이 대비할 수 있도록 보험계약재매입제도가 필요하다고 말했다.

보험계약재매입제도는 고금리 보험계약에 대한 계약 해지시 기존 해지환급금에 일정한 프리미엄을 더하여 지급함으로써 보험 부채를 청산하는 제도다. 계약재매입 제도를 통해 소비자는 불가피하게 계약을 해약시 기초서류에서 정한 금액보다 더 많은 금액을 수령할 수 있으며, 목돈이 필요한 경우에도 활용 가능하여 선택권이 확대되는 효과가 있다.

지광운 교수는 벨기에 보험계약재매입 제도 도입 사례를 언급하며 우리나라도 보험사 건전성 강화를 위해 법제화가 필요하다고 말했다.

지 교수는 "벨기에에서 보험계약재매입 제도가 도입된 이유는 저금리로 인한 이차역마진외에 보험사에 대한 새로운 회계기준의 시행을 앞두고 보험사의 건전성 제고의 필요성, 보험업에 대한 스트레스테스트를 시행(벨기에서 시행하고 있음) 하도록 하고, 보험사의 각종 준비금 부족이 판명되는 경우 결국 보험계약자에게 손실이 발생하므로 이를 미연에 방지할 필요에 있다고 봤기 때문"이라며 "보험의 단체성과 기술성을 고려할 때에 보험계약 체결 당시에 전혀 예상

할 수 없었던 금리리스크와 같이 사정변경이 명백해 보이는 경우에는 보험단체의 유지와 보험사의 건전성 강화를 위해 감독당국의 개입하여 보험계약재매입 제도의 활용이 가능하도록 제도적 뒷받침이 필요하다"고 말했다.

그는 "만약 보험계약재매입 제도가 국내에 도입된다면 벨기에 사례와 같이 보험회사가 계약재매입 프로그램을 제시하고, 이에 대해 보험계약자가 승인하는 형태가 바람직할 것"이라고 덧붙였다.

지광운 교수는 IFRS17 도입 기준으로 보험계약재매입 제도를 도입할 경우 프리미엄 지급 방식은 고민해야 한다고 지적했다.

지 교수는 "보험자가 보험계약자에게 프리미엄을 지급하는 방식의 보험계약재매입을 통한 고금리확정형 상품에 대한 부채관리를 통한 개선계획을 제출하고 이에 대한 감독당국의 승인을 얻어 계약재매입을 진행하면 될 것으로 판단된다"라며 "프리미엄을 지급하는 방식으로 인한 자산건전성에 문제가 야기될 수 있고, 이를 이유로 감독당국에서 승

인하지 아니할 수 있으므로 일정한 기간동안 판매된 확정형고금리 상품에 한해 제한적인 범위에서 보험계약재매입이 이루어지게 되더라도 자산건전성을 훼손하지 않음을 제3의 기관 예컨대 보험개발원이나 회계법인을 통해 확인을 받은 서면을 제출하면 승인할 수 있도록 하는 규정이 마련되어야 할 것"이라고 밝혔다.

이날 세미나를 주최한 윤창현 의원은 개회사에서 "내년부터 새 회계기준(IFRS17)이 적용되면 자연스럽게 해결될 문제이기는 하나, 코로나 사태 이후 대내외의 금융 환경이 급격하게 변화하고 있는 지금이야말로 보험산업이 직면한 위기 요인들을 발굴하고 대책을 세워야 할 시점"이라며 "보험산업을 적극적으로 육성하는 것은 가깝게는 보험소비자의 이익을 보호하고 장기적으로는 국민의 삶의 질을 제고하는 것인 만큼 적극적인 입법적 뒷받침이 필요하다"고 밝혔다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com