백내장 과잉진료 손해율은 늘고 당국은 의료자문 제동…보험사 고심

[한국금융신문 전하경 기자] 백내장 과잉진료로 보험사들이 손해율 관리에 나서고 있는 가운데, 금융당국이 손해율 관리 일환으로 사용되던 의료자문 까지 제동을 걸면서 업계가 고심하고 있다. 백내장 뿐 아니라 피부치료제 오용까지 나오면서 실손보험 적자가 개선이 어려워질 것으로 보인다.

24일 보험업계에 따르면, 금융감독원은 보험사에 실손보험 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말아달라는 공문을 내려보냈다.

금감원 관계자는 "의료자문을 남용할 경우 보험금 지급 거절로 소비자 피해가 많아질 수 있어 보험사에 의료자문을 남용하지 말아달라는 내용을 발송했다"라며 "관련 민원도 어느정도 최근 증가하고 있는 것으로 안다"고 말했다.
의료자문은 보험사가 보험금 지급 과정에서 전문의 의견을 반영하는 제도다. 보험사가 보험금 지급 심사 과정에서 가입자가 제출한 자료에 추가 검토가 필요하거나 오류가 있을 경우 활용되는 제도로 주로 과잉진료, 보험금 과다청구가 의심될 때 활용된다.

보험사들은 비급여 실손보험 청구 과잉진료가 많아지면서 손해울 관리 차원으로 최근 의료자문 제도를 적극 활용하고 있는 것으로 알려졌다.

특히 백내장 수술 관련한 과잉진료 의심건이 많아지고 있어 백내장 의료자문이 가장 많은 것으로 알려졌다. 실제로 백내장 보험금 부지급건이 늘어나 집단 소송을 준비하는 보험 가입자 모임까지 나타나고 있다.

실제로 일부 손보사들은 의료자문 후 부지급건수가 작년 하반기에 급격하게 늘었다. 2020년 하반기 메리츠화재 의료자문을 통한 보험금 부지급건수는 19건이었은 2021년 하반기에는 148건으로 전년동기대비 6배 가량 증가했다. 현대해상은 2020년 하반기에 71건이었으나 작년 하반기에는 163건으로, 삼성화재는 93건에서 103건으로 KB손보는 67건에서 작년 하반기 116건으로, DB손보는 작년 하반기 307건으로 작년 하반기(31건)대비 10배 가량 늘어났다.

백내장 보험금 지급도 급증했다. 2018년 10개 손해보험사 실손보험 지급보험금 중 백내장 비중은 3.5%였으나 2019년 4.9%, 2020년 6.8%에서 작년에는 9.1%로 3배 가량 증가했다. 올해 1~3월에도 각각 10.9%, 12.4%, 14.2%로 전체 보험금 비중 중 15%에 육박하고 있다.
보험사들은 실손보험을 악용해 일부 대형 안과에서 백내장 수술을 과잉 진료하고 있다고 지적하고 있다.

보험업계 관계자는 "수술까지 받을 상태가 아닌데도 일부 대형 안과에서 백내장 수술이 필요하다고 진단하는 것으로 알고 있다"라며 "백내장 수술을 할 때 검사가 비급여 부분이라 진료비를 비급여 쪽으로 많이 책정하는 식으로 병원에서도 폭리를 취하고 있다"고 말했다.

금융당국에서도 과잉진료가 심각하다는 것을 인지하고 9개 항목에 대한 비급여 가이드라인을 내놓으려 했으나 소비자 보호와 반대된다는 점 등을 고려해 가이드라인을 제시하지 않기로 했다. 금융당국은 보험사기 관련 가이드라인을 제시해 보험사들이 합리적으로 보험금을 지급하도록 했다.

금감원 관계자는 "비급여 가이드라인은 보험금 지급 가이드라인이 아니라 보험사와 소비자 간 보험금 지급 최소 원칙을 제시하기로 한 것"이라며 "보험사기 가이드라인을 토대로 보험사들이 의료계 의견 등을 취합해 소비자에게 적절하게 보험금이 지급될 수 있도록 원칙을 준 것으로 소비자와 개별 보험사들이 해결해야할 일"이라고 말했다.

보험사들은 보험사기 가이드라인만으로는 과잉진료를 막기 어려워 구체적인 해석이 필요하다고 지적한다.

보험업계 관계자는 "보험사기 가이드라인이 모든 상황에 딱 맞기 어려워 구체적인 해석이 필요하다"라고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com