[핫이슈 - (상) 실손보험 왜 문제인가] 실손보험, 국감때 집중 타깃된 배경은

[한국금융신문 김의석 기자] 지난 4일부터 시작된 20대 국회 정무위원회의 첫 국정감사장에서는 지난 2014년부터 논란이 되고 있는 생명보험사들의 자살보험금 미지급 사태와 손해율 상승으로 보험료가 크게 오른 실손보험 문제 그리고 2018년 도입되는 새 회계기준 등이 주요하게 다뤄지고 있다.

이에 본지는 이번 국정감사에서 집중 타깃이 된 3가지를 집중적으로 재조명해 보고자 한다. <편집자주>

건강보험에서 보장되지 않는 비급여 의료비 부담이 날로 커지면서 실손보험 시장이 급성장하고 있다. 하지만 매년 보험료가 크게 오르는 데다 고령자나 유병자는 가입조차 거절되는 경우가 많아 비급여 의료비를 부담하기 어려운 경제적 취약계층과 수입이 없는 대부분의 은퇴자에겐 실손보험이 ‘그림의 떡’이다. 문제는 실손보험의 보험료 인상의 궁극적인 원인도 날로 치솟는 비급여 의료비에 있다는 점이다. 이에따라 시장 일각에서는 실손보험료 부담을 낮추기 위해서라도 비급여 진료 항목을 표준화해 가격을 안정시킬 필요가 있다고 지적한다.
◇ ‘제2의 건강보험’ 실손보험 크게 성장한 이유는

병원비는 크게 ‘급여(건강보험 보장)’와 ‘비급여(건강보험 미보장 및 환자 전액부담)’로 구분된다. 급여의 경우에도 일정 비율은 본인이 부담한다. 실손보험은 특정 질병 발생 시 약정된 금액을 보상하는 게 아니라, 건강보험 급여 외에 실제로 발생한 의료비용 중 80~90%를 보상하는 보험이다. 쉽게 말해 병원에서 내가 직접 지불한 돈을 보상해준다는 의미다. 실손보험 성장의 배경엔 건강보험 재정을 절감하려는 정부와 수익성을 더 높이려는 보험업계의 이해관계가 얽혀 있다. 2000년대 이후 우리나라의 건강보험 보장률은 줄곧 60% 초반을 맴돌았다. 100만원의 의료비용이 발생하면, 40만원은 환자가 부담하고 60만원은 건강보험이 부담하는 것이다. 이는 OECD 평균 보장률(약 80%)과 비교했을 때 터무니없이 낮은 수치다.

하지만 정부는 보장성을 강화하기보다는, 민간의료보험 확대를 통해 공적 재원 마련의 부담을 줄이면서 낮은 보장성을 보충하려는 정책을 일관되게 취해왔다.

그 방편으로 도입된 것이 실손보험이다. 건강보험의 낮은 보장성에 불안감을 느끼는 국민들이 앞 다투어 가입하며 실손보험은 본격 출시된 지 10여년 만에 가입자가 3500만명을 넘어설 정도로 폭발적으로 증가했다. 아동이나 노인층을 제외하면 거의 모든 성인이 가입한 셈이다.

실제 보험연구원에 따르면 2013년 기준 실손보험 가입자(생명·손해보험 등 업계 누적 합산)는 3500만명에 이른다. 2010년(2500만명) 대비 40% 증가한 수치다. 실손보험이 ‘제2의 건강보험’이라 불리는 이유다. 이처럼 많은 이들이 실손보험에 가입했지만 실제 보험금을 수령하는 비율은 낮은 편이다. 실손보험 가입자 중 보험금 미수령자 비율은 2014년 기준 76.8%에 달한다. 가입자 대부분이 혜택을 받지 않은 채 보험료만 내고 있는 의미다. 게다가 보험금 수령자 대부분은 연간 100만원 이하의 소액을 받아갔다. 실손보험금 연간 100만원 이하 수령자는 2012년 85.7%, 2013년 84.3%, 2014년 83.4%로 수년째 80%대를 유지해왔다.
실손보험금으로 연간 5000만원 이상을 받아간 사람은 2014년 기준으로 234명이었다. 이 가운데 8명은 1년간 1억원이 넘는 보험금을 수령했다. 대장암 치료로 연간 1억5000만원에 달하는 보험금을 받은 사람도 있었지만 암 같은 중대한 질병이 아니라 가벼운 상해로 치료를 반복해 1억2000만원에 이르는 보험금을 수령한 사람도 있었다.

특히 일부 병원은 건강보험에서 보장하는 급여 항목보다 실손보험에서 보장하는 비급여 항목의 지급보험료가 높은 점을 이용해 비급여 항목 위주로 과잉 진료를 일삼고, 일부 환자도 보험금을 더 타낼 목적으로 제도를 악용하고 있다. 불필요한 보험금 누수가 생겨나는 것이다.

보건복지부와 보험개발원에 따르면, 2014년 기준 건강보험 비급여 의료비는 24조원으로 2010년(17조9000억원) 대비 30% 가량 증가한 반면, 실손보험 비급여 보험금은 같은 기간 800억원에서 1조5000억원으로 17배 넘게 늘어났다.

◇ 손해율 치솟아 10년 뒤엔 보험료 2배
이런 이유 때문에 올해 초 보험사들은 실손보험의 보험료를 최대 48%까지 인상했다. 정의당 심상정 상임대표가 금융감독원으로부터 받은 ‘보험사 실손보험료 현황’ 자료에 따르면 24개 보험사 중 23개 보험사가 최근 1년 새 평균 18% 오른 것으로 나타났다.〈표 참조〉

보험사별로는 흥국화재의 보험료 인상 폭이 가장 컸다. 이 회사는 여성 기준 월평균 실손보험료를 지난해 1만4912원에서 올해 2만2049원으로 47.9% 올렸다. 남성 실손의료보험료도 35% 인상했다.

이에 대해 흥국화재 관계자는 “애초 실손보험료가 싸 상대적으로 인상률이 높았다”고 해명했다. 흥국화재의 지난해 실손보험료를 살펴보면 1만4912원으로 저렴한 것은 사실이다. 인상 후 보험료는 2만2049원으로 조사됐다.

이어 현대해상은 여성 실손보험료를 1만7020원에서 2만1943원으로 28.9% 올렸다. 알리안츠생명도 여성 실손보험료를 4만3754원에서 5만4505원으로 24.6% 인상했다. 이외에 미래에셋생명(남성 23.4%), 한화생명(여성 23.4%), 동부생명(여성 22.0%)순으로 실손의료보험료 인상 폭이 컸다. 올해 실손보험료가 인하된 보험사는 교보생명 단 한 곳뿐이었다. 남성 실손보험료는 4만1023원에서 3만2875원으로 19.9% 떨어졌고, 여성 보험료는 4만3655원에서 3만9086원으로 10.5% 내렸다.

이처럼 실손보험료가 올라간 것은 이 보험 상품의 손해율이 급등해서다. 실제 손보사들의 실손보험 손해율은 지난 2011년 109.9%에서 지난해 129.6%까지 5년 연속 상승했다.〈그래프 참조〉

이렇게 상승하는 손해율에 대해 보험사들은 과잉진료와 도덕적 해이를 원인으로 꼽고 있다.

이런 추세가 이어진다면 실손보험료는 4인 가족을 기준으로 올해 월 10만6000원에서 2026년엔 월 21만6000원으로 두배 이상 급등할 것이란 전망까지 나온다.

보험연구원 정성희 연구위원은 “실손보험 가입자 중 보험금 수령자 비율은 연평균 23%대로, 이중 연간 300만원 이상 고액 수령자는 4% 정도에 불과하다”며 “상위 10% 고액 수령자가 전체 보험금의 52.3~63.2%를 타내고 있다”고 지적했다. 소수 가입자가 타낸 보험금이 나머지 다수 가입자의 보험료 인상 부담으로 전가되는 현상이 굳어져 있다는 이야기다.

특히 실손보험금 지급이 소형병원과 도수치료 등 근골격계 비급여 의료비에 집중돼 있다는 점이 심각한 문제다. 지급보험금 중 비급여 의료비의 비중은 의원이 72.7%로 종합병원(59.2%)보다 13.5%p나 높다. 도수치료 등 근골격계 질환의 실손보험금 지급 비중은 2010년 13%에서 2014년 26%로 두배 늘었다.

보험업계 관계자는 “병·의원들이 가격 통제를 받지 않는 비급여 치료 위주로 보험 가입자에게 ‘의료쇼핑’을 권하는 경우가 많다”며 “실손보험이 있으면 환자 입장에서도 본인 부담이 전체 의료비의 10~20%인 만큼 병·의원이 권하는 대로 과잉진료를 받아 도덕적 해이가 발생하고 있다”고 설명했다.

◇ 대안은 ‘적정부담·적정급여 체계’

금융당국도 이 같은 문제점를 잘 인지하고 있다. 손주형 금융위원회 보험과장은 “보험사들이 최근 보험료를 상당한 수준으로 인상했는데, 이를 가입자들에게 명확히 고지하지 않는 것으로 파악하고 있다”고 말했다.

이에따라 금융당국은 자동차보험처럼 실손보험도 병원에 덜 갔거나 보험금을 덜 청구한 가입자에게 보험료를 깎아주는 방안을 검토 중이다. 실손보험의 상품 구조를 기본형과 특약형으로 구분하는 방안도 검토하고 있다.

하지만 학계와 소비자단체, 보험업계에서는 전체 의료기관을 대상으로 한 비급여 진료비용의 현황조사와 비급여 항목의 표준화 등 근본적인 대책이 시급하다고 지적한다. 올 하반기 연이어 열린 비급여 관련 국회 정책토론회에서는 이런 주장이 강하게 제기됐다.

김진현 서울대 간호학과 교수는 “비급여 현황조사 등을 담은 의료법 개정안이 9월 시행될 예정이나 자료제출 대상이 병원급으로 한정되고, 공개항목도 52개로 협소하다”면서 “전체 요양기관 수의 90.2%를 차지하는 의원급을 조사대상에 포함시키고 공개항목도 확대해야 정확한 실태파악이 가능할 것”이라고 밝혔다.

병원마다 서로 다른 비급여 의료비 코드와 상호비교가 불가능한 진료비 세부내역서를 표준화해야 한다는 점은 지난해 감사원도 개선을 촉구한 사안이다.

현재 1만6680개의 비급여 항목 중 진료명칭과 코드가 표준화된 항목은 9.7%인 1611개에 불과하다. 또 비급여 항목 가격을 비급여 진료비용 고지지침에서 정한 서식에 따라 병원 인터넷 홈페이지에 게시하도록 하고 있지만, 정작 처벌규정이 없어 고지하지 않는 경우도 있고, 고지한다 해도 비교 기준이 없어 소비자가 비교할 수도 없는 상태다. 이러다보니 똑같은 치료에 병원별 가격차이가 최고 17.5배까지 나는 일도 생겨나고 있다.

박명희 (사)소비자와 함께 대표는 “현재 많은 병·의원에서 왜곡된 의료비용이 존재한다”면서 “소비자들의 의료정보 요구가 강력한 만큼 비급여 의료의 진료실태 조사와 항목 표준화가 우선적으로 적용돼야 한다”고 지적했다.

심상정 정의당 상임대표는 “한마디로 정부의 자율화 조치가 ‘실손의료보험료 폭탄’이 돼 국민에게 큰 피해를 주고 있다”며 “그래서 이번 국정감사에서 정부의 보험료 자율화 조치에 대한 전면 재검토를 촉구하게 됐다”고 밝혔다.



김의석 기자 eskim@fntimes.com