내달 개편되는 실손보험… 정작 보험사·가입자는 '울상'

[한국금융신문 김민경 기자] 내달 실손의료보험 체계가 변경되면서 신상품이 출시된다. 상품 구조가 개편돼 기본형·특약형으로 분리되고 직전 2년간 비급여 의료비 미청구 고객에겐 보험료 할인 혜택을 준다. 여기에 보험료 인상도 5년간 억제되면서 보험사 손해율도 커질 전망이지만 정작 소비자가 체감하는 인하 효과가 얼마나 클지는 미지수다.

◇내달 新실손보험 출시… 금융당국 보험료 인하 압박

최근 금융당국과 보험업계는 내달 출시할 실손보험상품 출시를 앞두고 최종 보험요율을 협의하는 것으로 전해졌다.
금융당국은 기본형에만 가입할 시 보험료가 종전 대비 25% 가량, 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 등 으로 분리되는 특약 3가지에 모두 가입해도 7% 가량 낮아지는 선에서 요율이 결정되도록 추진하고 있다. 이를 위해 금융당국은 보험업계에 지금보다 평균 20% 이상 낮은 지난해 요율을 적용하라고 권고 중이다.

보험업계는 곤란하다는 입장이다. 실손보험상품이 최근 몇년간 치솟는 손해율로 불가피한 보험료 인상을 감행해왔다는 점에서 이같은 인하폭은 과도하다고 주장하는 것으로 전해졌다.

게다가 보험업 감독규정 시행세칙에 따르면 새로운 보험 상품은 5년간 계약통계가 누적될 때까지 보험료를 조정할 수 없다. 결국 이번에 정해지는 첫 요율이 이후 5년간 新실손보험상품 가격이 되는 셈이다.

◇보험료 인하됐지만 소비자 부담 늘어

이같이 보험료 인하가 결정되도 정작 소비자 체감은 적을 전망이다.
新실손보험상품은 기본형과 특약형으로 분리되는 대신 특약의 자기부담비율이 현행 20%에서 30%로 상승하기 때문이다. 가령 1시간에 10만원의 도수치료를 받았다면 소비자 부담금은 2만원에서 3만원으로 늘어나게 된다.

과도한 '의료 쇼핑'을 막기 위해서 특약의 보장금액과 횟수도 설정된다. 연간 누적 보장한도를 설정해 연간 △도수치료 350만원, △비급여 주사제 250만원, △비급여MRI 300만원까지 제한된다. 보장횟수도 설정해 도수치료와 비급여 주사제의 경우 각각 연간 50회까지 지원받을 수 있다. MRI의 경우 횟수 제한은 없다.

업계 관계자는 "기존 실손의료보험에 과잉진료 등 과도한 지출구조가 있었음에도 개선하지 않았다는 것은 문제 핵심의 한 축이 전혀 개선되지 않았기 때문"이라며 "금융과 더불어 의료 산업의 개혁이 필요하다"고 전했다.

◇실손보험 상품개혁, '반쪽짜리 해결책'

실손의료보험료 증가를 견인한 보험사의 손해율은 실제로 병원 '비급여 진료' 비중이 큰 것에서 기인한다. 보험개발원의 자료에 따르면 실제로 건강보험수가를 적용받지 않는 비급여 의료비가 지급보험금의 2/3 이상을 차지하고 있으며 그 비중도 2012년 67.2%에서 2014년 68.6%로 계속 증가하고 있는 것으로 전해졌다.

또한 동기관이 올해 조사한 병·의원 지급실적에 따르면 비급여 비율이 높은 100대 병·의원은 서울지역, 병원급, 척추관절전문병원에 집중된 것으로 나타났다. 동일 질병에 대한 비급여 진료실태도 병원 급 별로 차이가 두드러졌다. 실손보험 지급통계 중 비급여 비율의 87%가량을 차지한 허리디스크(기타 추간판장애)의 사례를 보면 상급종합병원의 총 본인부담액은 358만원이었으나 병원급은 846만원으로 2배 이상 차이가 나는 것으로 밝혀졌다.

특히 상급병원의 비급여 의료비는 약 305만원으로 병실차액과 선택 진료비가 70%가량을 차지했고, 병원급은 약 842만원으로 비급여 시술 및 재료비가 80% 이상을 차지하는 것으로 나타나 실손 가입자들의 비급여 진료 비중이 큰 것으로 드러났다. 소비자의 접근성이 높은 ‘소형병원’에서 척추관절 등의 ‘통증완화치료(도수치료)’ 위주로 비급여 진료의 대부분이 행해졌다는 결론이 도출된다.

그러나 보건복지부와 의료업계는 실손의료보험상품 구조의 문제라고 일관해왔다.

의료업계 관계자는 "OECD 국가 중 건강보험료율은 6.1% 정도로 선진국의 9~15%보다 한참 못 미친다. 반면 민간보험료 지출을 의미하는 보험침투율은 OECD 국가 중 1, 2위를 다투고 있다"고 전했다.

이어 "보험사의 손해율이 증가하는 이유는 상품을 잘못 설계한 결과다. 민간보험 판매에 대한 규제를 해야 한다"고 주장하며 "비급여가 팽창할 수밖에 없는 환경에 대한 고민 없이 '도덕적 해이'에만 집중하는 시각이 불편하다"는 태도를 보였다.

금융당국이 실손의료보험 문제의 본질적인 문제를 해결하지 못하고 보험업계 옥좨기만 나선다는 비판이 나오는 이유다.

금융소비자연맹은 이에 대해 "그동안 실손보험의 지출구조에 대한 모니터링 강화와 적절한 규제가 없었다는 것은 복지부와 의료업계의 비협조가 원인"이라며 "정부가 복지개혁 차원에서 과잉진료에 의한 지출구조를 혁신적으로 개선하면서 실손보험의 정상화를 위한 종합적인 플랜을 제시해야 한다"는 주장을 내놨다.



김민경 기자 aromomo@fntimes.com