메리츠화재, AI로 보험사기 징후 포착… SIU 중심 대응 [보험사기 대응 역량 점검]

[한국금융신문 강은영 기자] 메리츠화재는 보상청구 단계, 신고센터 제보, 기지급 데이터 분석을 통해 이상징후를 포착하고, 혐의점 분석 후 조사와 수사의뢰까지 연계하는 구조로 운영하고 있다.

이 조직은 기획·요청, 접수·제보 및 데이터 분석을 담당하는 지원업무와 현장 조사·면담·자료 확인·수사의뢰를 수행하는 조사업무로 구성됐다.

메리츠화재는 보험사기 예방과 차단을 위해 SIU를 중심으로 관련 업무를 지속적으로 수행하고 있다. 기존 보험사기 확인 대상에 대해서는 계약 심사 단계에서 유의 고객 관리를 통해 위험 요인을 점검하고 있다. 신상품 도입 시에도 보험사기 발생 가능성에 대한 사전 평가를 실시해 잠재적인 위험 요소를 검토하고 있다.
보험사기 연루 우려가 있는 사안에 대해서는 내부심의 절차를 거쳐 필요한 조치를 시행하고 있으며, 보험금 청구 제도 운영 과정에서 확인되는 사항에 대해서는 관계부서와 협의해 점검 및 대응을 진행하고 있다.

대표적인 사례로는 한 부모가 자녀의 실제 병원 내원 기록을 바탕으로 AI를 활용해 다른 자녀의 의무기록을 변조하고 진단서와 진료비 세부내역서 등 관련 서류를 위조해 보험금을 청구한 보험사기가 적발됐다. 변조된 의무기록은 문서 형식과 내용이 매우 정교하게 만들어져 개별 기록만으로는 이상 여부를 확인하기 어려운 수준이었다.

전체 진료 데이터를 교차 검증하는 과정에서 고유식별번호에서 특이점이 발견되면서 위조 사실이 확인됐다.

메리츠화재는 AI 기술을 단계적으로 활용하는 과제를 추진하고 있다. 보험금 청구 단계에서는 OCR 기술을 적용해 청구 서류를 자동으로 인식하고, 보험금 지급 정보와 연계해 기본적인 이상 징후를 확인하는 체계를 마련할 계획이다.

과거 보험사기 사례를 참고해 보험금 지급 전·후 단계에서 반복적이거나 비정상적인 청구 패턴을 보다 체계적으로 점검할 수 있도록 분석 기능도 보완하고 있다.

강은영 한국금융신문 기자 eykang@fntimes.com