흥국화재, BI 시스템 분석·SIU로 탐지 강화 [보험사기 대응 역량 점검]

[한국금융신문 강은영 기자] 흥국화재는 보험사기 예방과 적발 강화를 위해 정보계(BI) 시스템 기반의 보험사기 탐지 체계를 운영하고 있다. 보험금 청구 단계부터 심사와 조사, 수사의뢰까지 이어지는 다층적인 대응 구조를 구축해 보험사기 위험을 조기에 탐지하고 대응 역량을 높이고 있다.

조직 측면에서는 보험사기 조사 전담 조직인 SIU를 중심으로 대응 체계를 운영하고 있다. 보상 심사 조직과 SIU가 함께 검증하는 이중 확인 구조를 통해 보험금 지급 과정에서 의심 징후를 보다 면밀히 점검하고 있다.

시스템 측면에서는 보험금 청구 단계에서 다양한 데이터를 활용한 다층 탐지 구조를 운영하고 있다. 룰 기반 탐지 시스템을 통해 다수 보험 가입, 단기간 내 반복 사고, 동일 의료기관 반복 청구 등 주요 보험사기 유형에 대해 사전에 정의된 기준을 적용해 이상 징후를 탐지한다.
흥국화재는 보험계약 정보와 보험금 청구, 사고 발생 패턴, 의료기관 이용 정보 등 다양한 데이터를 통합 분석해 이상 거래를 탐지하고 있다. 보험금 청구 발생 시 BI 기반 분석으로 의심 점수를 산출하고, 심사 담당자 검토 후 필요 시 SIU 조사로 이어지는 탐지 프로세스를 운영 중이다.

보험사기 예방을 위한 내부 통제 체계도 함께 운영하고 있다. 보험사기 조사 매뉴얼과 의심 건 처리 절차, 수사기관 협조 절차 등 내부 규정을 마련해 체계적인 대응 프로세스를 구축했다.

흥국화재는 이러한 대응 체계를 통해 지난해 보험사기 적발 성과도 확대했다. 2025년 한 해 동안 의료기관 약 60곳에서 15억3000만원 규모의 보험사기를 적발했으며, 개인 약 550명을 대상으로 약 54억원 규모의 보험사기 사례를 확인했다.

앞으로는 AI 기반 보험사기 탐지 시스템(FDS)을 구축해 대응 역량을 더욱 강화할 계획이다. 머신러닝 기반 탐지 모델을 확대하고 보험금 청구 관련 빅데이터 분석과 의료기관 패턴 분석을 고도화해 보험사기 예측 정확도를 높인다는 방침이다.

강은영 한국금융신문 기자 eykang@fntimes.com