[조용운 보험연구원 연구위원] 실손의료보험금 청구제도 개선 통해 소비자 권익증진 필요

[한국금융신문] 소비자는 편리하면서도 안전하게 상품이나 서비스를 경험할 권리가 있다. 그런데 실손의료보험에서 소비자가 그런 서비스를 경험하고 있다고 보기는 어렵다.

보험회사는 실손의료보험 가입을 시작으로 소비자가 의료서비스를 이용하고 의료비를 보전하기 위해 보험금을 청구하는 과정을 통해 소비자에게 보험서비스 경험을 제공한다고 볼 수 있는데, 코로나19 전염병으로 인해 대면 접촉을 줄여야 하는 상황에서 8천 5백만 건에 달하는 보험금 청구가 상당부분 대면 접촉을 통해 이루어지고 있는 점은 안전한 서비스 경험과는 거리가 있다.

또한 실손의료보험의 서비스경험 과정 가운데 보험가입 단계와 의료서비스 이용 단계는 소비자 중심으로 이루어지고 있다고 볼 수 있지만, 서비스의 마지막 단계인 보험금 청구와 관련해서는 의약서비스를 제공하는 병원 및 약국과 보험금 지급서비스를 제공하는 보험회사 간 연결고리가 없어 그 공백을 소비자의 불편함으로 메우고 있는 실정이다.
소비자는 병원 혹은 약국에서 의료서비스를 이용한 후 대금을 지불하고 각종 증빙서류를 종이서류로 발급받아 이를 보험회사에 팩스나 이메일 등으로 전송하거나 직접 제출해야 한다. 소비자가 보험회사에 팩스나 스마트폰 앱, 우편 등을 활용하여 전송하는 경우가 57%에 달하고 설계사 대리청구나 본인이 직접 방문하는 경우도 39%에 달한다. 사정이 이러하다보니 약 처방이나 외래진료와 같이 예상 보험금이 몇 천 원에서 몇 만 원에 불과하면 보험금 청구를 포기하는 사례도 비일비재하다. 다수의 소비자가 질병치료라는 보험사고가 발생했을 때 실손의료보험을 통해 누리려고 했던 보험서비스 경험을 불편한 보험금 청구 절차가 가로막고 있는 셈이다.

따라서 소비자가 안전하고 편리하게 보험서비스를 경험할 수 있도록 의료기관과 보험회사 간 연결고리를 만들어 보험금 청구에서 소비자가 겪고 있는 불편을 해소할 필요가 있다. 예를 들어, 소비자가 의료기관에서 진료비를 납부하면 영수증 및 진료비 내역이 신뢰할 수 있는 전산망을 통해 보험회사로 전송되도록 하는 방법이 있을 수 있다. 이는 보험금 청구에 따른 대면 접촉을 줄이고, 설계사 대리청구에 따른 환자의 질병정보 유출을 방지함은 물론, 잠자고 있는 소액 청구 건의 상당수가 소비자의 의료비 부담을 줄이는 데 사용될 수 있도록 해줄 것이다. 현행 의료법 체계에서 병원 및 약국은 환자가 요청하는 곳으로 환자가 요청하는 방법으로 환자의 진료기록을 발급하는 것이 원칙이다. 실손의료보험의 보험금 청구절차가 조속히 개선되어 소비자 권익이 증진될 수 있기를 기대한다.