[재테크 Q&A]보장 안되는 실손보험 무엇?

[한국금융신문 허과현 기자] 1. 국민건강보험하고 개인이 가입하는 실손보험은 어떤 차이가 있나요?

우리나라는 국민이 질병이나 상해를 입으면 기본적으로 치료에 소요되는 의료비를 국가에서 부담해 주지요. 그 대신 국민은 의무적으로 의료보험료를 내야 합니다. 이것이 국민건강보험이지요. 그런데 그 보험이 모든 질병을 다 보상하지는 않습니다. 그리고 치료비를 지원하더라도 일정부분은 또 본인이 부담을 해야 하구요. 따라서 그렇게 보상을 못 받는 질병이나 본인이 부담한 금액을 보상해 주는 민간보험이 실손보험입니다.

2. 그럼 실손보험을 가입하면 모든 비용을 다 받을 수가 있는 건가요?
많은 금액을 보상받긴 하지만, 100%는 아닙니다. 말씀드린대로 건강보험에서 본인이 부담한 치료비는 실손보험에서 기본적으로 받습니다. 그리고 또 건강보험에서 처리하지 않는 치료비 그러니까 비급여부분도 실손보험에서는 받을 수가 있구요. 그러니까 질병으로 들어간 비용은 실손보험에 가입하면 다 받을 수 있겠지요. 그렇지만 그렇게 하면 비용 부담이 없으니까 과도한 치료를 받을 수가 있습니다. 그래서 실손보험에서도 일정부분은 보장을 안하거나 본인이 부담하도록 하고 있습니다.

3. 그럼 실손보험에서 처리가 안되는 것은 어떤 것이 있나요?

기본적으로 실손보험은 치료비를 보장하는 보험입니다. 따라서 치료가 아닌 것은 보장이 안됩니다. 예를 들면 간병비라던지, 예방접종비같은 경우가 그렇습니다. 그리고 의사처방이 없는 의약품도 보장이 안됩니다. 그러니까 흉터치료 연고라던지, 보습제나 자외선차단제 같은 것은 해당이 안됩니다. 그리고 보험상품은 우연히 발생한 사고나 질병을 보장하는 것이지요. 따라서 임신이나 출산, 비만 관련한 의료비도 해당이 안 됩니다. 그래서 재왕절개나 불임검사, 인공수정 등도 보장이 되질 않습니다. 다만 비뇨기계 관련 질환은 보장받을 수가 있는데 그중에서도 요실금은 또 해당이 안 됩니다.

4. 검사와 치료는 애매한 경우가 많은데 그것은 어떻게 구분하나요?

예방이냐 치료냐에 따라서 달라집니다. 그러니까 질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반건강검진은 보장대상이 아닙니다. 그런데 건강검진결과 의사의 이상 소견이 있어서 다시 받은 조직검사, 또는 내시경 시행중 발견한 용종제거비용 같은 경우는 해당이 됩니다. 그리고 같은 쌍거풀 수술을 받았더라도 미용목적이면 해당이 안되지만, 눈꺼풀 처짐증이라던지, 눈찌름으로 인한 치료목적의 수술은 보장 받을 수가 있습니다.
5. 비급여는 안되고 본인부담금만 보장되는 것도 있다면서요?

그렇습니다. 실손보험에서는 과잉진료가 많을 수 있는 치아질환치료하고요, 한방치료, 직장 항문 질환치료에 대해서는 일부만 보장을 합니다. 그러니까 모든비용을 다 보장하는 것이 아니고, 국민건강보험에서 보장하는 급여의료비 중에서 본인이 부담한 부분에 대해서만 보장을 해 줍니다. 그러니까 비급여 의료비는 해당되질 않습니다.



허과현 기자 hkh@fntimes.com