실손보험 과잉진료·의료쇼핑 관리체계 부실 탓

[한국금융신문 박경린 기자] 과잉진료로 손해율이 오르고 실손의료보험료가 인상되는 실손보험 부실화를 막기 위해 손해·생명보험협회가 비급여 항목 코드 표준화 등 제도 개선에 나서기로 했다. 금융당국이 실손보험 상품구조 개편을 추진하고 있으나 근본적인 개선에는 무리가 있다는 이유에서다.

3일 손해·생명보험협회는 “비급여 관리체계 미흡으로 의료 쇼핑·과잉 진료로 실손보험 손해율이 오르고, 보험금이 급증해 보험료 인상으로 이어진다”며 이 같이 강조했다. 양 협회는 보건복지부 등 관계기관과 협의해 비급여 표준화와 민관정책협의체 구성 등의 법제화와 제도개선에 적극 나서기로 했다고 밝혔다.

이는 무분별한 비급여 의료비 급증으로 실손보험 제도가 부실화되면 결과적으로 대다수 국민에게 피해가 전가될 수밖에 없기 때문이다.
국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료항목을 보장해주는 실손보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보상해주는 상품이다.

지난 2003년 공보험을 보조하는 형태로 도입된 실손보험에는 현재 3200만 명이 가입해 있다. 그러나 상품이 지나치게 표준화돼 있어 소비자 선택권이 제약되고 과잉진료와 같은 도덕적 해이를 유발한다는 점이 문제로 지적되고 있다.

◇ 비급여 항목 표준화 9.7% 불과

보험업계는 비급여 의료비의 근본적 문제는 비급여 관리체계가 명확하게 갖춰지지 않은 데서 기인한다고 보고 있다. 이에 양 협회는 정책당국과 심도 있는 검토를 통해 현행 비급여 코드와 항목의 표준화 작업에 나설 계획이다.

급여는 항목이 표준화돼 있고, 의료행위·가격 등을 건강보험심사평가원에서 심사해 체계적인 관리가 이뤄지고 있는 반면, 비급여는 질병치료가 목적인 일부 항목에 한해 고시하고 있다. 객관적 심사체계가 없다보니 의료기관 임의대로 가격 책정이 가능해 과도한 의료비 및 실손보험금 증가 요인으로 작용하고 있다.
감사원 결과에 따르면 비급여 코드 표준화 비율은 9.7%(16,680개 중 1611개)에 불과한 수준이다.(2013년 기준)

이와 같은 관리체계 부실로 유사 진료임에도 병원에 따라 진료비 수준이 천차만별인 데다 실손보험을 악용한 사례가 빈번히 발생하고 있다. 심평원에 따르면 955개 비급여 진료항목(25,084건)에 대한 조사 결과 병원별 가격차이는 평균 7.5배에 달하며, 최대 17.5배까지 차이가 발생한 것으로 집계됐다(’13년 기준, 출처 : 감사원 감사결과(’15.4월).

이렇다보니 비급여 보험금이 매년 증가하고 있다. 보건복지부에 따르면 연간 건강보험 비급여 의료비는 2010년 약 17조9000억원이던 데서 4년 새 34% 증가해 지난 2014년 약 24조원으로 올랐다. 실손보험금도 2010년 800억원 규모에서 4년 동안 17배가 넘게 늘어, 1조5000억원까지 높아졌다. 비급여 보험금이 치솟으면서 실손보험 손해율이 120%를 넘어서자 일부 보험사는 실손보험료를 최대 20%까지 인상했다. 비정상적인 보험사기성 비급여 보험금이 지속적으로 증가할 경우 향후 손해율 상승이 불가피하다.

◇ 제도 지속 가능성 위협
국민 의료생활과 밀접한 핵심 제도지만, 제도의 지속 가능성마저 위협받고 있는 상황이다. 비급여 부문 과잉진료 등 실손보험금 지급관리체계가 미흡해 손해율 급등에 따라 손해율이 오르는 악순환이 반복되고 있기 때문이다.

이에 양 협회는 실손보험 상품구조를 개편하고, 보험료를 차등 부과하는 내용의 개선안을 제시했다. 생보협회 관계자는 “비급여 의료비 문제의 근본적 원인이 체계적인 비급여 관리체계가 구축되지 않았다는 데 있다”면서 “실제로 국내 비급여 분류체계는 전문가들도 혼란스러워 할 정도로 명확하지 않아 제반 문제점의 원인으로 작용하고 있다”고 말했다.

이어 “정책당국 차원에서 심도있는 검토를 통해 현행 비급여 코드 및 항목 표준화 작업이 절실하다”며 “보건복지부 등 관계기관과의 협의를 통해 비급여 표준화 및 민·관 정책협의체 구성 등의 법제화 및 제도개선을 통해 건전한 실손의료보험 제도 정립이 필요하다”고 덧붙였다.

비급여 의료비 관련 문제점의 근본적 원인은 비급여 관리체계가 갖춰지지 않은 점에서 기인한다는 게 협회의 설명이다. 이에 정책당국 차원의 심도있는 검토를 통해 현행 비급여 코드 및 항목 표준화 작업을 진행할 예정이다.

또, 전문기관 실손보험(비급여) 위탁 심사 체계 등 합리적인 관리가 가능하도록 제도적 기반을 마련해야 한다고 주장했다. 급여의 경우 의료행위·가격 등을 전문기관(심평원)에서 심사해 체계적인 관리가 가능하다는 점에 비춰 실손보험 역시 전문기관(심평원 등) 위탁 심사 체계를 구축해 일정 수준 관리가 가능할 것으로 내다봤다.

비급여 제도에 대한 문제 제기와 해결을 위한 노력들이 지속됐지만 제도개선 논의를 위한 공식적인 협의체는 활성화돼 있지 않다. 따라서 비급여 관리체계를 비롯한 각종 제도개선을 추진하기 위해 민·관(복지부, 금융위원회, 보험업계, 의료계, 시민단체 등) 공동 협의 기구 마련이 시급하다고 언급했다. 이를 위해서는 관련 협의체 구성 법적 근거가 마련돼야 한다. 뿐만 아니라 비급여 현황조사 법안 등 비급여 의료비 안정화와 관련, 현재 국회에 계류 중인 법안들이 조속히 통과돼야 한다.

현재 ‘비급여 현황조사’관련 의료법 개정안(‘15.10.12, 김춘진 의원(민) 발의), 심평원의 진료비 직권심사권 부여’국민건강보험법 개정안, ‘실손보험 심사 위탁 및 실손의료보험정책협의회 설치’보험업법 개정안 등이 국회 계류 중이다.

정책당국 차원의 제도개선 병행 추진돼야 할 것으로 보인다. 복지부는 ‘의료법 시행규칙’제42조의2 개정(‘15.5.29)에 따라, 비급여 진료 비용 등의 고지방법의 세부사항을 정하는 고시 제정(비급여 진료비용 등의 고지 지침)을 지난해 12월 완료했다. 이 같은 지침 마련을 통해 비급여 진료비용 세분화 및 명확화가 가능, 비급여 관리에 상당부분 기여할 수 있을 것으로 협회는 전망했다.

생보협회 관계자는 “국민경제에 미치는 파급 효과 고려 시 보험료 인상도 제한적일 수밖에 없어 향후 상황은 더욱 악화될 수 있다”며 “이 경우 대국민 건강제도의 한 축을 위협하게 되며 대다수 선량한 가입자에게 책임이 전가되는 사회적 문제”라고 말했다.

이어 그는 “실손보험 급여 항목은 표준화돼 있고 의료행위, 가격 등을 심평원에서 심사하기 때문에 체계적 관리가 가능하다”면서 “반면 비급여 항목은 표준화와 코드화 미비 등으로 인해 체계적인 관리가 쉽지 않다”고 덧붙였다.



박경린 기자 pudding@fntimes.com