[금융상품 언박싱] 보험료 오른다는데 갈아탈까 말까…병원 안갈수록 저렴한 4세대 실손보험

[한국금융신문 전하경 기자] 올해도 사상 최대 적자가 예상되면서 1, 2세대 실손보험료 인상이 불가피한 가운데, 4세대 실손보험으로 갈아타느냐 마느냐에 관심이 모아지고 있다. 가입자 중 병원이용으로 보험금 청구가 많은 경우 손해율이 올라가게 돼 병원을 잘 이용하지 않더라도 같이 보험료가 오르는 경향이 있다. 4세대 실손보험은 병원에 잘 가지 않는 가입자에게 유리하지만 미래 비급여 질병 가능성을 따져야 한다는게 업계 의견이다.

6일 보험업계에 따르면, 올해 3분기 실손보험금 적자액은 2조원 가까이 된다. 상품별로는 자기부담금이 거의 없는 1, 2세대 실손보험 손해율이 높다. 1세대 실손보험 손해율은 140.7%, 2세대는 128.6%, 3세대는 112.1%를 기록했다. 4세대 실손보험 손해율은 40.3%로 손해율이 낮지만 가입자가 적은 점, 출시한지 얼마 되지 않은 점 등이 영향을 미쳐 향후 손해율은 오를 것으로 전망된다.

높은 손해율로 내년도 보험료 인상은 불가피하다. 실제로 올해 병원에 가지 않았는데 보험료 갱신 시기였던 가입자 중에는 올해 보험료가 50% 이상 올랐다는 가입자가 많았다. 병원 이용량이 적은 가입자들은 4세대 실손보험 갈아타기를 고려하는 경우가 많다.
4세대 실손보험은 3세대 실손에서 받을 수 있던 혜택이 축소되거나 없어지는 경우가 있으므로 갈아타기를 생각한다면 이러한 점을 알아봐야 한다.

3세대 실손에는 도수치료, 영양제, 비타민 주사 처방을 받고 보험금을 청구하면 자기부담금을 제외하고 보험금이 나오는 경우가 많았다.

4세대 실손보험에서는 해당 혜택이 축소되고 특약에 가입해야 보장받을 수 있다. 특약에 가입하면 치료 목적, 치료에 따른 병적완화 효과 등을 증빙해야만 받을 수 있다.

특약에 가입하면 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다.

최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장 가능하다.
증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가, 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과를 말한다.

영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 원칙적으로 실손보험에서 보장하지 않는다. 예외적으로 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적인 경우에 보장받을 수 있다.

예를 들어 감기로 신데렐라 주사를 투여받은 경우는 감기가 해당 약제 효능 또는 효과에 해당하지 않으므로 보장에서 제외된다.

중증 간경화에 따른 식욕 부진을 동반해 헤파타민주를 처방해 투여받았다면 보장받을 수 있다. 헤파타민주는 급·만성 간장애 일종으로 해당 약제 효능·효과에 해당한다.

기존 실손보험과 다른 점은 보장내용 변경주기다. 4세대 실손보험은 재가입 주기가 15년에서 5년으로 축소됐다. 금융당국은 보장내용 변경 주기 축소 이유에 대해 국민건강보험 연계성을 고려, 실손보험이 의료환경과 제도변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위해서라고 밝혔다. 재가입 주기 단축으로 국민건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함되면 실손보험에도 신속하게 반영돼 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있는 장점이 있다는 설명이다.

예를 들어 2014년 출시된 재가입주기가 3년인 노후실손보험은 2016년 정신질환 등 일부 보장 내용이 확대되면서 재가입주기가 도래하는 2017년에 노후실손에 확대된 보장내용이 추가됐다.

4세대 실손보험 핵심인 보험료 할인은 12개월 동안 '비급여' 지급보험금을 기준으로 다음해 비급여 보험료가 결정된다.



다음해 비급여 보험료는 가입자 전체 손해율이 반영된 보험료인 기준보험료에 '1+할인X할증율)'을 곱한 값으로 결정된다. 비급여 특약 보험료만 할증되며 전체가 할증되지는 않는다.

예를 들어 의료이용량이 없는 1등급 가입자 비중이 72.9%인 경우에는 보험료 5%를 할인받게 된다. 비급여 지급보험금이 300만원 미만인 4등급은 기존 보험료 대비 200%가 할증된다. 비급여 지급보험금이 많아 인상된 보험료 만큼 의료이용량이 적거나 없는 가입자에게 혜택을 돌려주는 식이다.

예를 들어 급여 주계약 보험료 5000원, 비급여 특약 보험료 8000운으로 매달 1만3000원을 납부하는 A씨가 4세대 실손보험에 가입해 회당 50만원 상당 도수치료 등을 1년 20회 이용해 1000만원 실손보험금을 청구한 경우 주계약이 아닌 비급여 특약 보험료 8000원인 4배 가까이 올라 비급여 특약보험료만 3만2000원을 납부하게 된다.

부득이하게 비급여 진료비가 많이 들어가는 경우 비급여 진료비가 저렴한 곳을 찾아 방문하는 방법도 있다.

건강보험심사평가원 홈페이지 비급여진료비정보 기관별 현황정보를 클릭하면 원하는 지역 병원급 별 가격 정보를 확인할 수 있다.

다만 보험업계에서는 당장 병원에 가지 않더라도 갑작스럽게 노후에 비급여 치료를 받는 경우가 생기므로 신중하게 갈아타기를 결정해야 한다고 지적한다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com