보험개발원 "백내장·자동차사고 경상환자 비급여 모럴헤저드 심각"

[한국금융신문 전하경 기자] 백내장, 자동차사고 경상환자, 하이푸시술 등 보험을 악용하는 모럴해저드가 심각해지면서 보험료 인상 등 현실적인 방안 마련이 필요하다는 지적이 나왔다.

18일 보험개발원이 주최한 '2021 KIDI 보험미래포럼'에서 장이규 보험개발원 생명장기손해보험 부문장은 '통계와 사례로 보는 실손의료보험 모럴 해저드 현황'에서 "실손손해율 악화는 모럴헤저드가 의심되는 비급여 청구금액 증가에 큰 원인으로 통제장치 없는 비급여의 경우 풍선효과와 과잉진료는 계속될 전망"이라며 "보험사, 의료계, 정책당국 간 협의와 조엉르 통해 현실성있는 비급여 관리체계 마련이 필요하다"고 밝혔다.

2020년 기준 실손의료보험 의원급 지급보험금은 4조1000억원으로 이 중 비급여 비중은 76.9%다. 전체 보험사 실손의료보험 보험금 증가율은 53%이나 의원급 증가율은 116%에 달하고 있다.
장이규 보험개발원 생명장기손해보험 부문장은 비급여 진료비 비중증가가 높은 백내장, 여성초음파, 하이푸시술, 비밸브재건술이 모럴해저드가 의심된다고 지적했다. 노년백내장은 의원에서 발생한 비급여 금액 중 비중이 전년대비 5.7% 증가한 53.3%를 차지하고 있으며 기타 백내장도 2020년 11.1%로 전년동기대비 0.5%p 증가했다.

의원 비급여 비중 증가 상위 5개 진료항목에서도 백내장과 밀접한 다초점렌즈가 2020년 20.1%, 하이푸시술이 2.0%, 비밸브재건술이 2.0%를 차지했다.

장이규 부문장은 백내장 검사 급여화 이후 의원 조절성 인공수정체 건당금액이 54.1% 증가했다며 모럴헤저드가 의심된다고 지적했다.

장이규 부문장은 "백내장 검사 급여화 전후 환자부담총액을 비교한 결과 의원은 오히려 5.2% 증가했다"라며 "의원은 2020년 9월 이후 다초점 렌즈 건당 금액이 급격하게 증가해 급여화 이전 대비 54.1% 증가율을 보였다"고 설명했다.

장 부문장은 치료대를 인상하고 전체 수술비는 기존 가격을 유지한다는 한 의료기관 홈페이지 안내문을 예시로 들며 "비급여 항목 급여화 이후 잔존한 비급여 항목 가격인상(풍선효과) 대표적 사례로 실손의료보험 손해율 악화에 주원인으로 작용하고 있다"고 덧붙였다.
여성초음파도 급여화 전후 건당 환자부담총액을 비교한 결과 환자본인부담총액이 31.7% 증가했으며, 다른 명칭 초음파를 청구해 기존 비급여 항목 급여화에 대응하고자 새로운 비급여를 양산했다고 지적했다.

내외비밸브협착에 의한 코막힘 환자 대상으로 비밸브를 넓히는 시술인 비밸브재건술도 비밸브협찬 진단 후 실제로는 코성형수술을 진행해 실손보험금을 청구하는 경우가 발견됐다.

장이규 부문장은 "비밸브재건술 비중은 2019년 186만원에서 2020년 225만원으로 21.1% 증가율을 보였다"라며 "한 성형외과는 20~30대 코성형 목적 환자에게 비밸브협착과 비염 진단 후 비밸브재건술, 후각미각검사 등으로 650만원 진료비용을 보험회사에 청구, 이비인후과 치료 이력 없이 성형외과에서 성형비용 일부를 실손의료보험으로 보전 가능함으로 안내했다"고 말했다.

자동차보험도 경상환자 치료비 청구를 악용하는 사례가 발생한 것으로 나타났다.
보험개발원에 따르면, 자동차보험 대인 치료비는 5년(2016년~2020년) 간 41.7% 증가했다. 치료비 증가분 중 경상환자 치료비가 90.8%(4354억원)을 차지했다. 한방치료비가 5367억원 증가한 반면 양방 치료비는 오히려 감소했다.

임주혁 보험개발원 자동차보험 부문장은 경상환자 의료이용량 급증은 손실 과장 등 높은 보상성 심리가 나타나는 모럴해저드 현상이라고 지적했다.

임주혁 부문장은 "경상환자는 타박상, 염좌 등 피해자 주장에 근거해 상해 객관적 판단 기준이 부재하므로 피해자 보상성 심리가 작동한다"라며 "치료비 자부담이 없고 의료이용이 증가하면 기대되는 합의금이 증가하면서 모럴해저드가 발생한다"고 분석했다.

한방진료 치료를 이용하지 않았을 경우 합의금은 24만원이었으나 이용하는 경우는 3.3배 높은 78만원, 합의금도 치료를 받지 않은 경우 56만원, 받은 경우 1.5배 높은 82만원으로 책정됐다.

임주혁 부문장은 정책 감독당국이 발표한 경상환자 치료비 과실책임주의 강화, 장기 치료 진단서 의무화 등이 이행되어야 한다고 지적했다.

임 부문장은 "경상환자 치료비 과실책임주의를 도입하고 경상환자 장기 치료시 진단서 의무화 등 자동차보험 제도개선한이 시행되어야 한다"라며 "경상환자 모럴해저드 평가모형, 상해판단기준, 임상진료지침과 진료수가 심사기준 등 객관적 관리지표 마련이 시행되어야 한다"고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com