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보험연구원 “프랑스·영국은 실손보험 청구 간소화…한국도 도입 서둘러야”

전하경 기자

ceciplus7@

기사입력 : 2021-08-01 16:06

소비자 편익 제고

자료 = 보험연구원

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[한국금융신문 전하경 기자]
프랑스, 영국이 실손보험 청구 간소화 시행으로 소비자 편익이 제고된 만큼 한국도 도입을 서둘러야 한다는 지적이 나왔다.

정성희 보험연구원 연구위원, 문혜정 보험연구원 연구원은 1일 '해외 민영 건강보험의 청구전산화 사례와 시사점'에서 이같이 밝혔다. 보고서에서는 실손 보험 청구 간소화가 시행중인 영국, 프랑스 사례를 살펴봤다.

우리나라는 12년동안 실손보험 청구 간소화 법안이 발의됐으나 의료단체 등 반대로 국회에 계류된 상태다.

보험연구원은 "최근 국회에서는 소비자가 요청하면 의료기관이 보험금 청구와 관련된 서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송하도록 하는 내용의 법안이 발의되었으나, 의료단체 등의 반대로 국회에 계류 중에 있다"라며 "의료기관과 보험회사 간 전자적 정보교환이 되지 않아 소비자가 직접 관련 서류를 보험회사에 제출해야 하는 불편이 계속되고 있다"고 진단했다.

현재 프랑스, 영국은 이미 청구 간소화가 시행되고 있는 상태다.

프랑스는 보험가입자가 진료 후 의료기관에 진료비를 지불하고 '의료기관-중계기관(건강보험공단)-보험회사' 간 전자정보전송시스템을 통해 보험금을 청구한다. 건강보험공단은 보험가입자의 전자청구에 대한 중계기관으로 전자정보전송시스템(NOEMIE)을 구축·관리하고, 보험회사와의 계약을 통해 서비스를 제공하고 있다.

의료기관은 전자정보전송시스템(SESAM-Vitale)을 통해 전자치료차트를 작성하고, 이를 전자청구서와 함께 중계기관인 건강보험공단(CPAM)에 전송하고 있다.

영국은 의료기관이 보험가입자 진료 후 '의료기관-중계기관(중간결제회사)-보험회사' 간 전자정보전송시스템을 통해 보험회사에게 보험금을 직접 청구해 지급받고 있다. 청구전산화 간소화로 소비자 편익 제고는 물론 의료기관도 혜택을 봤다.

보험연구원은 "현재 영국에서 민영건강보험을 판매하는 대부분의 보험회사는 중간결제회사를 통해 전자청구서를 전송받ㄷ고 있으며, 하루 병원금 청구 약 98%, 개원의 청구 약 70% 수준"이라며 "의료기관의 경우 중간결제회사를 통한 전자청구 활용을 통해 신속한 보험금 정산, 시간 및 비용 절감, 환자 정보보호 강화 등의 효과를 봤다"고 설명했다.

보험연구원은 영국, 프랑스 모두 실손보험 청구 전산화로 소비자 편익이 높아진 만큼 우리나라도 조속한 도입이 필요하다고 지적했다.

국내에서는 2018년부터 보험회사가 의료기관 및 ICT 사업자와의 자발적인 제휴를 통해 실손의료보험의 청구전산화 구현에 노력하고 있으나, 현재까지 별다른 성과를 거두지 못하고 있는 상태다.

청구전산화의 효용성을 높이기 위해서는 실손의료보험 청구건의 약 70% 이상을 차지하는 중소형 병·의원들의 참여가 필요하나, 의료기관들의 참여가 저조하여 청구전산화의 활용 실적은 매우 저조한 상태다.

보험연구원은 "별도의 중계기관 및 제도적 장치가 없는 상태에서 민간 자율적으로 다수의 사업자가 다양한 방식의 전자문서 중계서비스를 제공하고 있어, 사업자의 사정으로 인한 서비스 종료 등으로 인해 소비자의 혼란과 민원의 우려가 크다"라며 "보험회사와 의료기관 간 중복시스템 구축과 운영으로 불필요한 비용이 증가할 가능성도 존재한다"라며 현행 실손보험 청구 제도를 지적했다.

보험연구원은 조속한 청구전산화 간소화가 필요하다고 강조했다.

청구전산화가 간소화될 경우 모든 요양기관과 보험회사를 표준적인 전자정보전송시스템으로 연결해 사각지대가 해소될 수 있다. 보험가입자 요청에 따라 청구에 필요한 증빙서류가 의료기관에서 보험회사로 전자적으로 전송돼 간편성도 제고된다.

보험연구원은 "실손의료보험은 전 국민의 약 75% 2020년 3월 피보험자 기준 3864만 명임이 가입하고 있다"라며 "연간 청구건이 1억 건 이상 2020년 1만626만 건으로 2017년(5606만 건) 대비 90% 증가하고 있는 점을 고려해 볼 때, 실손의료보험의 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다"고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com

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