2016년부터 퇴원 때 처방받은 약값 최고 5000만원 보장

[한국금융신문 박경린 기자] 내년 1월1일부터는 퇴원 때 처방받은 약제비가 입원의료비에 포함돼 최고 5000만원까지 한 번에 보상받을 수 있게 된다. 또 보험사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지 기간에 상관없이 계속 보장받을 수 있다.

29일 금융감독원은 이같은 내용을 담은 개정 실손의료보험 포준약관을 발표했다. 개정안은 내년 1월1일부터 적용된다. 이번 개정안은 금융감독원이 ‘국민체감 20大 금융관행 개혁’의 일환으로 지난 8월24일과 10월6일 두 차례에 걸쳐 발표한 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’을 확정하는 내용이다.

금감원은 크게 △실손의료보험금 지급기준 명확화 △실손의료보험 보장범위 확대 △가입자의 과잉의료 방지(보험금 누수 방지) △가입자 권익 강화 및 편익 제고 등으로 표준약관을 명확히 했다.
실손의료보험금 지급기준을 명확하게 하기 위해서 퇴원 시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함시키기로 했다. 현재는 입원의료비에 해당할 경우 최고 5000만원까지 한 번에 보상받을 수 있는 반면 통원의료비에 해당하는 경우 1회당 최고 30만원(180일 한도)에 한해 보상이 가능했다.

또 1월1일 이후 판매되는 실손의료보험 중복계약의 경우 자기부담금 공제 기준을 약관상에 명확히 규정하고, 소비자가 알기 쉽도록 치료비 보장 가능 항목을 명시하도록 한다.

실손의료보험 보장범위를 확대하기 위해 일부 정신질환(급여에 한함)을 보장대상에 포함한다. 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분)을 실손의료보험 보장대상에 포함시킨다.

입원의료비 보장기간을 확대하고 산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도도 늘린다.

따라서 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장이 가능하도록 변경한다. 다만, 보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경우에만 90일의 보장제외 기간을 설정한다.
산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인 부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급 받을 수 있도록 개선한다는 방침이다.

가입자의 과잉의료 방지(보험금 누수 방지)의 방안으로는 비응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료)를 제외한다. 병원감염 예방 등 메르스 후속대책의 일환으로 대형응급실의 과밀화 해소를 위해 보건복지부가 권고한 사안을 반영해서다.

이에 비(非)응급환자가 43개 상급종합병원 응급실을 이용할 때 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경한다. 자의적인 입원에 대한 통제장치를 마련하기 위해 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하는 경우, 보장되지 않는다는 사실을 명확하게 규정한다.

회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복가입하게 된 경우, 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 기납입보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있다.

가입자의 권익 강화 및 편익 제고 방안으로 불완전판매로 인한 중복가입 시 계약자의 피해구제 수단의 일환이다.

해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도가 도입된다. 이에 실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손보험료 납입을 중지하거나 귀국 후 3개월 이상의 해외체류사실 입증 시 해당기간 납입보험료를 돌려준다.

표준약관 개정내용은 2016년 1월1일 이후 새로 체결되는 보험계약부터 적용되며, 시행시기는 내년 1/4분기 중 각 보험사별로 자율적으로 추진한다.



박경린 기자 pudding@fntimes.com