실손의료보험의 보험료 인상원인 및 위험관리

초고령화 눈 앞, 손해율 관리 제고

보험사와 유관기관 간 협력도 중요

실손의료보험은 국민건강보험 미보장분(전체 진료비 중 급여 본인부담 및 비급여 항목) 지원 목적의 민영의료보험으로 환자부담 완화에 크게 기여하고 있다. 2013년 말 기준 실손의료보험 유지계약 건수가 약 3000만건으로 대다수 국민이 가입하고 있어 국민적 관심이 매우 높다.
그러나 실손의료보험은 갱신보험료의 인상문제로 민원이 증가하고 있음에도, 보험사의 손익은 점차 악화되고 있다. 장기손해보험 실손의료보험 손해율은 2013년 125%로 점차 높아지는 추이를 보이고 있다. 실손의료보험의 지속적인 보험료 인상에도 불구하고 손해율이 상승하는 원인은 다음과 같다.

첫째, 실손의료보험 도입 후 시간이 경과함에 따라 보험금 청구에 대한 보험가입자의 이해도가 높아짐에 따라, 소액청구건의 비중이 증가하는 추세이며, 일부 보험가입자의 의료서비스 과잉수요 등의 문제가 발생할 수 있다.

둘째, 극히 일부이지만 의료서비스 과잉수요를 허용 또는 유도하고, 의료서비스 과잉공급을 시도하는 것으로 의심되는 의료기관의 도덕적위험(Moral-Hazard)의 증가이다.

셋째, 실손의료보험은 의료수가 등 외부환경에 크게 영향을 받는 상품으로 의료수가 상승에 기인하여 손해율이 지속적으로 상승하는 점이다. 2014년 OECD Health Data에 의하면, 국민의료비의 연평균 증가율이 과거 5년간 6.6%수준으로 OECD(평균 2.3%) 국가 중 가장 높았다.

넷째, 보험가입자의 연령증가로 인한 보험료 상승률이 연 3~5%수준으로 의료수가 상승률과 합산시 매년 10% 내외의 보험료 인상요인이 발생하고 있다.

실손의료보험의 최근 5년간 연평균 보험료 증가율은 약 20%로 높은 수준이며, 실손의료보험의 위험관리는 보험사에 매우 중요한 이슈로 대두되고 있다. 의료서비스 과잉수요를 허용 또는 유도하고, 과잉공급을 시도하는 것으로 의심되는 의료기관에 대한 집중관리 시스템을 구축하여 보험금 지급심사를 강화하여야 한다. 비급여 비율이 비정상적으로 높은 의료기관에 대해서는 보험사가 비급여 의료비의 적정성을 전문심사기관에 심사 의뢰할 수 있도록 제도개선이 필요하다.

아울러, 실손의료보험 관련 보험사기에 대한 보험소비자의 인식을 제고하여야 하며 이를 위해서 유관기관간 유기적인 협력체계를 통하여 보험사기 예방 활동을 더욱 강화하여 실손의료보험의 건전한 발전을 도모하여야 할 것이다.

그리고 실손의료보험 보험료 인상원인에 대한 대국민 홍보를 강화하여 소비자 신뢰를 제고하여야 한다. 의료수가 상승 및 보험가입자의 연령증가 요인에만 기인하여 보험료가 연 10% 이상 상승할 수 있다는 사실을 보험가입자가 명확히 이해하도록 하여야 한다. 의학의 발전으로 사망률은 감소하지만 평균수명의 연장으로 질병 및 상해에 대한 의료수요는 더욱 증가할 것으로 예상되며, 이는 실손의료보험의 역할이 점차 커짐을 의미한다.

초고령화 사회에 진입하는 우리나라의 특성상 실손의료보험의 외형적 성장보다는 손해율 관리 등 위험관리에 총력을 기울여 실손의료보험의 내실있는 발전을 도모 하여야 할 시점이다.


관리자 기자