삼성화재, 공모관계 분석까지 사기방지 기능 정교화 [보험사기 대응 역량 점검]

[한국금융신문 강은영 기자] 삼성화재는 보험사기 예방과 적발을 위해 보험사기방지시스템(IFDS, Insurance Fraud Detection System)을 운영하고 있다. IFDS는 보험금 청구 데이터 등을 기반으로 위험 지표를 분석하는 사후 탐지와, 축적된 데이터를 AI가 학습해 의심 거래를 사전에 탐지하는 사전 탐지 기능으로 구성돼 있다.

이 시스템은 데이터 축적과 운영을 담당하는 IT 조직과 장기·일반·자동차보험 등 각 보험 영역의 보험사기 담당 부서가 함께 운영한다. IT 조직은 데이터 관리와 시스템 고도화를 담당하고, 업무 부서는 실제 조사 과정에서 확인된 새로운 보험사기 패턴을 시스템에 반영해 탐지 정확도를 높이고 있다.

삼성화재는 AI와 빅데이터 분석을 활용해 보험사기자의 행동 패턴을 분석하고 있다. 딥러닝과 GBM(Gradient Boosting Machine) 등 머신러닝 모델을 통해 다양한 데이터를 학습시키고, 업무 시스템에서 의심 고객이 발생할 경우 자동 알림을 제공하는 방식으로 운영된다.
여기에 고객·차량·병원·설계사 등 다양한 요소 간 연계 관계를 시각화해 조직적인 공모 가능성을 분석하는 기능도 제공하고 있다.

업무 시스템에서는 IFDS와 연동해 의심 대상자에 대한 Red Flag 표시와 과거 적발 이력 분석을 제공하고 있다. 이를 통해 언더라이팅, 보험금 심사 등 주요 업무 단계에서 사기 의심 징후를 사전에 확인할 수 있도록 관리하고 있다.

최근 AI 기술을 활용한 서류 위조 등 보험사기 수법이 다양해지면서 관련 적발 사례도 증가하는 추세다.

삼성화재는 새로운 보험사기 트렌드를 지속적으로 분석해 AI 모델에 반영하고, AI 기반 분석 기능을 확대해 보험사기 예방과 적발 역량을 강화해 나갈 계획이다.

강은영 한국금융신문 기자 eykang@fntimes.com