MRI·CT 이상 없어도 치매보험금 받는다…금감원, 치매보험 약관 개선

[한국금융신문 유선희 기자] 앞으로 CT·MRI와 같은 뇌영상 검사에서 꼭 치매 소견이 확인되지 않더라도 치매를 진단받을 수 있다. 이전까지는 뇌영상 검사상 치매가 드러나지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거부당하는 경우가 많았다. 보험사들이 보험 약관을 자의적으로 해석하며 생긴 일이었다.

2일 금융감독원은 ‘치매 진단기준’ 등 상품 감리를 실시하고 약관 개선방안을 마련한다고 밝혔다.

금감원은 그동안 보험사마다 달랐던 ‘치매 진단기준’을 의학적 진료기준에 맞추기로 했다. 기존 진단기준에는 ‘뇌영상 검사 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인돼야 한다’는 것으로 해석될 여지가 있어 보험사와 가입자간 분쟁이 발생할 여지가 있었다. 앞으로 치매진단은 치매전문의(신경과, 정신건강의학과)의 진단서로 통일된다. 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력평가 및 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초한다는 설명이다.
치매보험금 지급 기준도 손보기로 했다. 금감원은 ‘특정 치매질병코드에 해당해야 한다’거나 ‘치매 약제를 일정 기간 처방받아야 한다’는 지급조건 약관을 삭제하도록 했다. 보험사들이 기존 치매보험 약관 문구를 자의적으로 해석해 뇌영상검사에서 이상 소견이 있는 경우에만 보험금을 지급하거나, 보험료 산출 자료상 근거 없이 특정질병코드를 요구했기 때문이다.

일부 보험사가 보험금 지급조건으로 특정 치매질병코드(F·G코드)를 기준으로 삼거나 치매 약제를 일정기간(30일 이상) 처방받을 것을 추가 요구하는 것도 문제라고 봤다. 보험회사마다 인정되는 치매질병코드 범위가 최소 5개부터 20개까지 천차만별이어서 가입자 간 형평성 문제가 제기됐다.

한편 치매 코드에 따라 보험금을 산출하는 일부 상품은 약관에 특정 치매 질병 코드를 제외하는 방식을 유지할 수 있다. 보험 가입자 입장에선 보험에 가입할 때 어떤 질병 코드가 제외되는지 사전에 확인할 필요가 있다.

금감원은 이달 중 보험사에 약관 변경을 권고하고 오는 10월부터는 새 약관을 반영한 치매 보험 상품이 판매되도록 할 예정이다. 또 과거 경증 치매 보험에 가입한 사람에게도 바뀐 약관을 적용하기로 했다. 도덕적 해이 등 약관 개선에 따른 부작용을 줄이기 위해 보험사는 전문의가 치매 임상 진료 지침에 따라 검사한 내용 제출을 요구할 수 있게 된다.

강한구 금감원 보험감리국장은 “보험업계도 약관을 개선하기로 공감대를 형성했기 때문에 기존에 판매했던 상품에도 개선 약관을 적용하겠다는 것”이라고 말했다.

유선희 기자 ysh@fntimes.com