내년 실손보험료에 문재인케어 반사이익 반영 안한다…보험료 대폭인상 불가피

[한국금융신문 장호성 기자] 정부가 내년 실손보험료 인상에 건강보험 보장성 강화대책, 이른바 ‘문재인케어’로 인한 실손보험금 감소 효과가 반영되지 않기로 하면서, 내년 실손보험료 역시 두 자릿수 인상 단행이 예상된다.

금융위원회와 보건복지부는 11일 오후 공·사보험 정책협의체 회의를 열고 이 같은 내용을 밝혔다.

이번 회의에서는 먼저 문재인케어 시행에 따른 실손보험 반사이익과 그로 인한 실손보험료 인하 요인에 대한 논의가 이뤄졌다.
논의 결과 각 기관은 문케어 시행에 따른 실손보험 반사이익 산출 방법과 자료의 대표성 등에 한계가 있다는 부분에 공감대를 형성했다. 이에 따라 내년 실손보험료는 각 보험사의 손해율을 감안해 자율적으로 인상될 전망이다.

금융위와 복지부는 "건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 올해 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%로 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목(병원급 의료기관 2·3인실 급여화, 수면다원검사 급여화, 1세 미만 외래 본인부담률 인하 등)만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.6%로 나타났다"고 설명했다.

다만, 2018년 연구 및 이번 추산을 실시한 연구자는 금번 보고서 및 발언 등을 통해 “이번 반사이익 추산은 자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대되었으며, 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이루어진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다”고 밝혔다.

예컨대, “뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집되었을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단한다”는 것이다.

연구자는 “추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단하며, 의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 DB를 구축하고, 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다”는 의견을 제시했다.
공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가들도 자료의 대표성 등에 한계가 있다고 지적하면서, 내년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의하였다.

공사보험 협의체는 이러한 논의결과 내년 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소효과를 반영하지 않기로 했다. 나아가 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토 및 후속연구 등을 거쳐 ’20년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토하기로 하였다.

아울러 금융위는 의료기관의 과잉진료와 소비자의 불필요한 의료이용을 완화하기 위해 내년 중 실손보험 구조 개편을 추진하기로 했다. 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입 가능성을 검토하자는 것이다.

뿐만 아니라 금융위는 국회에 계류하고 있는 실손보험 청구간소화 법안의 신속한 통과를 위해 노력하기로 했다. 의료계의 우려를 최소화할 수 있도록 의료기관의 행정 업무 부담을 최소화하겠다는 계획이다.

끝으로 복지부는 비급여의 급여화, 비급여 발생 억제 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 내놨다. 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화를 추진하는 방안을 검토하고, 신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용해 새로운 비급여 발생을 최소화한다는 것이다.

보건복지부 김강립 차관은 ”복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료에 대한 사전 설명·동의 절차를 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획“이라며 “실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것”이라고 밝혔다.

금융위원회 손병두닫기손병두기사 모아보기 부위원장은 “실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획”임을 밝히며 “보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소 및 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도할 것”이라고 강조했다.

손 부위원장은 “보장성 강화정책의 목표 달성 및 실손보험의 안정적 유지를 위해서는 비급여 관리가 반드시 필요하며, 복지부의 비급여 관리 강화 계획에 금융당국도 적극 협조할 계획”임을 밝혔다.

장호성 기자 hs6776@fntimes.com