공·사보험 지속가능성 위기… 비급여 관리 강화·5세대 실손 정교화 절실

[한국금융신문 강은영 기자] 비급여 의료비가 빠르게 증가하고 실손보험 손해율이 악화하는 가운데, 공·사 건강보험의 재정 부담이 동시에 커지는 구조적 문제가 제기되고 있다. 전문가들은 비급여 관리 체계의 한계가 공·사보험 전반의 지속가능성을 떨어뜨리고 있다며, 내년 도입될 5세대 실손보험 개편과 공·사보험 정보 연계 강화가 시급한 과제라고 지적했다.

8일 보험연구원은 KDB생명타워에서 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제' 세미나를 개최했다. 이번 세미나는 5세대 실손의료보험 도입과 의료개혁 환경 속에서 공·사보험의 지속가능성과 상생 방안을 모색하기 위해 마련됐다.

안철경 보험연구원장은 "실손의료보험은 국민 실생활과 밀접하게 연결된 제도이자, 건강보험 정책 실효성을 좌우하는 중요한 요소"라며 "내년에는 5세대 실손보험 출시를 앞두고 있는데, 안정적이고 지속 가능한 운영을 위해서는 보다 정교한 설계와 사회적 합의가 필요하다고 생각한다"고 밝혔다.

표본·항목 제한된 비급여 통계… 전수조사 체계 필요

첫 번째 발표에 나선 김진현 서울대학교 간호학과 교수는 '비급여 의료비 관리제도 개선방안'을 주제로 비급여 의료비의 문제점과 향후 정책방안을 제안했다.

그는 비급여 의료비가 건강보험 의료보장 기능을 저해하고 있다고 보고, 사회보험 본질적 가치를 훼손하고 있어 정부의 적극적 개입이 필요하다고 설명했다. 지난 1990년부터 2025년간 국민의 건강보험료율은 3.1%에서 7.1%로 2배 이상 증가했다. 다만, 같은 기간 보장률은 63% 내외에서 정체하고 있어 혼합(병행) 진료가 건강보험의 보장 기능과 공적 건강보험 체계를 위협하고 있다고 해석했다.

김진현 교수는 "공공보험 가입자가 공공의료체계의 통제를 벗어난 비급여 진료를 허용하는 국가는 OECD 회원국 가운데 한국이 유일하다"며 "이로 인해 공·사 모두의 재정 부담이 지속적으로 확대되고 있다"고 우려했다.

그동안 보건복지부가 추진한 비급여 정책을 살펴보면, ▲건강보험환자 진료비 실태조사(2004년) ▲비급여 상세내역조사(2015년) ▲비급여 보고제도(2023년) 등이 있다. 김진현 교수는 비급여 관리가 개선되는 모습이지만, 표본 수의 제한과 조사 비급여 항목 제한 등 실태 파악에 근본적인 한계가 있다고 지적했다.

그는 "표본 조사 방식의 한계, 비급여 항목 제한 등으로 전체 규모와 실태를 정확히 파악하기 어렵다"며 "이러한 형태의 비급여 가격 공개만으로는 제도의 실효성을 담보하기 힘들다"고 문제를 짚었다. 이와 함께 최근 쟁점이 되는 ‘선진입 의료기술 제도’도 비급여 관리의 중요한 축으로 꼽았다.
김진현 교수는 공적·사적 재정 누수를 방지하기 위해 ▲복지부·금융위가 공동 주관하는 ‘비급여관리위원회’ 설치 ▲모든 비급여 항목의 명칭·코드 의무화 ▲비급여 데이터의 전면적 보고·모니터링 체계 구축 ▲수술·시술 단위의 총 비용 공개 확대 ▲신규 비급여 항목에 대한 사전승인제 도입 등을 제안했다.

마지막으로 김진현 교수는 “비급여는 실손보험과도 직접 연결되는 영역인 만큼, 보건당국과 금융당국이 함께 관리체계를 설계해야 공·사 재정 누수를 줄일 수 있다”며 “환자에게 충분한 정보 제공과 의료인을 대상으로 한 적정 사용·윤리 교육이 병행돼야 제도가 실효성을 가질 수 있다”고 강조했다.

5세대 실손보험, 의료비 구조 전환 기대… 관리 강화가 관건

두 번째로 김경선 보험연구원 연구위원은 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안'을 주제로 의료개혁 환경 변화 속에서 실손보험의 지속가능성 제고와 공·사 건강보험 간 협력 필요성을 제시했다.

지난 2023년 기준 총 의료비 133조원 중 국민건강보험이 64.9%, 실손보험이 10.2%를 부담하고 있다. 양 보험이 보장하지 못하는 사각지대는 24.5%로, 이는 OECD 국가 중 가장 높은 수준이다.

김경선 연구위원은 필수 의료 인력 부족, 진료 공백 문제와 함께 비급여 진료가 병행되는 구조 속에서 국민건강보험 재정 누수가 가속화되고 있다고 지적했다. 이러한 문제는 공·사보험 정보 연계 미흡으로 허위청구나 이중수급 등으로 인해 지속되고 있다고 지적했다.

이와 함께 실손보험 손해율 악화도 중요한 문제라고 언급했다. 김경선 연구위원은 “비급여 중심의 의료 이용 증가, 보험료 조정 제한 등으로 실손보험 손해율은 모든 세대에서 100%를 넘고 있다”며 “건보·실손 간 상병코드 불일치, 중복 지급 문제 등 정보 연계 부재로 발생하는 재정 누수도 크다”고 설명했다.

그는 내년 초 도입될 5세대 실손보험이 현재의 구조적 문제 해결을 목표로 설계됐다고 밝혔다. 김경선 연구위원은 “새로운 5세대 실손은 중증 중심 보장 강화, 비중증 비급여 억제 구조로 개편돼 의료비 증가의 패턴을 바꾸는 효과가 기대된다”며 "의료기관의 유인 진료, 과잉 서비스 제공이 나타날 경우 제도 효과가 상쇄될 수 있어 비급여 관리 강화와 병행돼야 한다"고 강조했다.

또 신의료기술·첨단재생의료 등 새로운 비급여 기술에 대한 규율 필요성도 제안했다. 중증 환자를 대상으로 개발된 첨단재생의료 기술이 성형외과·피부과 등으로 확산되며 상업적 이용 우려가 커 적용 대상 기준을 명확히 규정할 필요가 있다는 설명이다.

김경선 연구위원은 공·사 보험의 지속가능성 확보를 위해 ▲신의료기술·비급여 항목 재평가 및 퇴출 체계화 ▲관리급여 제도 활성화 ▲비급여 가격 상한제 등 가격 규제 도입 ▲공·사보험 정보 연계 강화 ▲실손보험 요율 정상화 등 종합적 관리가 필요하다고 제언했다.

마지막으로 그는 “비급여 관리 강화 없이 실손보험 개편만으로는 의료비 구조 개선 효과가 제한적”이라며 “의료 이용 정상화와 재정 누수 방지를 위한 제도적 정비가 병행돼야 공·사보험의 상생이 가능하다”고 말했다.

강은영 한국금융신문 기자 eykang@fntimes.com