보험금 제대로 지급 안한 메리츠화재·DB손보 금감원 제재 받아

[한국금융신문 전하경 기자] 메리츠화재, DB손해보험이 보험금을 제대로 지급하지 않아 금융감독원 제재를 받았다.

25일 금융감독원에 따르면, 메리츠화재와 DB손해보험은 의료자문제도 운용 불합리, 보험금지급 심사기준 운영 미흡 등으로 금융감독원 제재를 받았다.

DB손보, 메리츠화재는 보험금 지급심사 업무에 활용하기 위해 보험수익자의 동의를 얻어 제3
의료기관으로부터 의료자문을 받는 과정에서, 제3기관 의료자문 동의서상 최근 1년간 의료자문한 전문의에게 의료자문을 하는지 여부를 보험소비자가 명확히 확인할 수 있는 양식이 마련되어 있지 않았다.

금감원은 제3기관 의료자문 동의서상 최근 1년간 의료자문 내역 등을 명확히 안내하고 보험

소비자의 확인이 이루어지도록 양식을 마련하는 등 관련 업무를 개선하라고 지적했다.

보험금지급 심사기준 운영도 개선하라고 지적했다.

DB손보, 메리츠화재는 보험금지급을 위한 심사기준을 운영하면서, 검사대상기간 중 금융분쟁조정위원회 결정 사항이 있었으나 보험금지급 심사기준에 지연 반영하거나 반영하지 않았다.

금감원은 객관적이고 합리적인 보험금지급 업무수행을 위해 분쟁조정사례, 법원판례 등을 보험금 심사기준에 적시에 명확히 반영하고 이를 점검하는 절차를 마련해 운용하는 등 관련 업무를 개선하라고 지적했다.

보험금지금 관련 성과평가지표 운영을 불합리하게 한 것으로 나타났다.

DB손보는 보험금지급 관련 보상본부 및 심사직원의 성과평가지표를 운영하면서, 보험금을 부지급하면 높은 점수를 얻는 유인구조를 가진 7대 고손해 보험금, 장해보험금 등의 성과지표를 운영했다.

메리츠화재는 보험금지급 관련 보상본부 및 심사직원의 성과평가지표를 운영하면서, 보험금 부지급을 유발할 수 있는 아메바 손익 예상마진, 세전이익 계획대비 달성률 등을 일반보험팀장의 성과지표로 운영했다.
금감원은 보험금 부지급을 유발할 소지가 있는 성과평가지표를 정비하고, 보상만족도, 신속처리율 등 보험소비자 보호를 위한 항목의 배점을 강화하는 등 관련 업무를 개선하라고 말했다.

보험금지급 누락방지시스템 운영도 개선해야 한다고 말했다.

금감원은 DB손보, 메리츠화재에 보험금 누락방지를 위한 사후 검증 절차를 강화하고, 자동차보험 보상 종결 시점에 장기보험 가입 여부 및 관련 담보 정보를 안내하는 등 자동차사고 고객의 장기보험 청구 의사를 효과적으로 확인하기 위한 절차를 마련하라고 말했다.

메리츠화재에는 고의사고로 인한 보험계약 해지 절차를 제대로 이행하지 않아 개선하라고 지적했다.

메리츠화재는 보험계약자, 피보험자 등의 고의사고로 보험금 지급사유가 발생한 보험

계약을 해지 처리하면서 법원의 확정판결 여부를 확인하지 아니하고, 기소유예되어 법원의 판결을 거치지 않은 경우에도 중대사유에 의한 보험계약 해지한 바 있다.

금감원은 보험사기로 인한 유죄판결이 확정된 경우 등 고의사고가 명확한 경우에만 중대사유에 의해 보험계약을 해지 처리하도록 하는 등 관련 업무를 개선해야한다고 밝혔다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com