금감원 실손보험 심사 강화 제동…보험사에 관련 근거 제출 요청

[한국금융신문 전하경 기자] 금감원이 4세대 실손보험 출시 이후 인수심사를 강화한 보험사에 심사기준이 지나치게 높아졌다며 관련 사항 개선을 요구했다. 보험사 비급여 과잉진료 부작용을 해결하기 위해 만든 상품인 만큼 원활한 정착을 위해 금융당국이 제재에 나선 것으로 풀이된다.

19일 금융당국에 따르면, 금감원은 실손보험을 판매하는 전 보험사에 이달 말까지 실손보험 인수심사 기준 근거를 제출하라고 요청했다. 법적 근거가 명확하지 않은 심사 기준이 4세대 실손보험 정착이나 소비자 가입을 방해할 수 있다고 판단해서다.

금감원 관계자는 "심사 자체는 회사 자율이지만 관련 법규에 맞게 심사가 이뤄져야 한다"라며 "4세대 실손보험 출신 이후 2년 내 감기로 병원에 방문하면 실손보험 가입을 거절하는 보험사가 있어 이와 관련한 근거 제출을 요구했다"라고 말했다.
금융당국은 4세대 실손보험 출시 당시 위험요소별로 위험보장에 미치는 영향에 따라 합리적인 근거와 구체적인 기준으로 계약인수지침을 마련·운영하고, 청약 거절 등의 경우 그 사유를 충실히 안내해 보험업법 제95조의2 및 제127조의3 등 관련법규를 준수하도록 금융위원회와 협의해야한다고 당부한 바 있다.

실제로 4세대 실손보험 출시 이후 일부 보험사들은 심사 기준을 강화하거나 새 심사기준 마련을 검토했다.

교보생명은 실손보험 가입을 문의하는 고객에게 2년 내 병원 진료를 받았다면 가입이 어렵게 심사 문턱을 높였다. 소화불량, 감기 등으로 진료를 받았으면 실손보험에 가입하지 못하는 것으로 알려졌다. 한화생명도 2년 내 입원 또는 통원을 했다면 실손보험에 가입을 거절하고 있다.

삼성화재는 지난 2년간 수술, 입원, 장해 등으로 받은 보험금이 전 보험사 합쳐 50만원을 넘지 않아야 실손보험에 가입이 가능하도록했다. 지난 6월에는 100만원이었지만 50만원으로 절반 가량 줄어들면서 사실상 심사가 강화됐다.

보험사들이 실손보험 심사 기준을 강화하고 있는건 비급여 과잉진료로 인한 적자가 심화되고 있어서다.
보험사들이 실손보험 심사를 높이는건 높은 손해율 때문이다. 지난 1분기 실손보험 적자는 7000억원으로 1조원에 가깝게 적자가 발생하고 있다. 비급여 과잉진료 실손보험 청구금액도 커지고 있다. 비급여 과잉진료 주범인 백내장 실손보험금은 올해 1조원이 넘을 것으로 전망되고 있다.

적자 심화로 이미 ABL생명, 동양생명은 4세대 실손보험을 신규 판매하지 않기로 결정했다.

금감원 관계자는 "4세대 실손보험은 비급여 과잉진료를 시정하기 위해 자기부담비율을 높이는 등 보험사들과 함께 만든 것"이라며 "4세대 실손보험 정착을 위해선 합리적인 기준 마련과 보험사 노력이 필요하다"고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com