'받은 만큼 내는' 4세대 실손 7월 출시…15개 보험사 판매

[한국금융신문 임유진 기자] 실손의료보험의 새 상품인 4세대 실손보험이 7월 1일 출시된다. 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 보험금을 많이 타간 사람에게는 보험료를 더 내게 하고, 보험금 혜택을 보지 않은 이들의 보험료는 할인해준다.

금융위원회는 29일 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳 총 15개 보험회사가 4세대 실손보험을 7월 1일부터 출시한다고 밝혔다. 4세대 실손은 비급여 진료로 나가는 보험금을 줄이는 게 골자다. 급여와 비급여가 합해졌던 기존의 포괄적 보장구조를 급여와 비급여로 나누고, 비급여 치료를 많이 받을수록 보험료를 더 내게 하는 보험료 차등제가 도입됐다.
급여 부분 보장이 확대된다. 4세대 실손에는 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장 혜택이 추가됐다. 다만 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다. 가령 도수치료는 기존에 질병 치료목적인 경우 연간 최대 50회를 보장했지만 4세대 실손에서는 10회시마다 병적완화 효과 등이 확인돼야 최대 50회를 보장한다. 영양제와 비타민은 질병 치료 목적으로 투여됐을 시 보장이 가능했는데 개정에 따라 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우에만 보장 받을 수 있다.
임신 중에 보험 가입시 출생 자녀의 선천성 뇌질환도 보장 받을 수 있다. 피부질환 가운데 여드름, 정도가 심한 농양 등 치료 필요성이 인정되는 경우도 실손보험으로 보장된다.

비급여 진료에 대해선 의료이용량에 따라 5단계로 보험료를 할인 및 할증한다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 없을 경우 보험료는 할인되고 300만원 이상일 경우 할증율은 300%가 되는 것이다. 보험료 할인율은 5% 내외로 적용된다. 3~5단계 보험료 할증대상자의 할증 총액과 1단계 보험료 할인 총액이 일치하도록 보험료 할인율을 산출했다. 즉, 할증대상자의 할증재원으로 할인대상자의 보험료를 할인하는 구조다. 기존 실손보험에서 비급여가 65%를 차지할 만큼 과도한 비급여 의료이용이 전체 보험료를 높였기 때문이다.

현행 3세대 실손보험을 기준으로 시뮬레이션을 진행한 결과, 3~5 등급 할증구간 대상자는 전체 가입자의 1.8%에 해당할 것으로 예측된다. 다만 할인 및 할증 구조는 충분한 통계를 확보하기 위해 할인 및 할증은 새 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 계획이다.

금융위원회는 "이를 통해 급여·비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대된다"라고 말했다.

지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증 질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 소비자를 보호하기 위해서다.
현행 무사고 할인제도는 그대로 유지된다. 2년간 비급여 보험금을 수령하지 않을 시 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복 적용해 받을 수 있다.

불필요한 과잉 의료 이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 높아진다. 급여의 경우 자기부담비율이 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 오르게 된다.

자기부담비율을 올렸기에 보험료는 기존 상품 대비 약 10%~70% 저렴해진다. 금융위는 "일부 가입자의 과잉 의료이용 유발 요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다"라고 말했다.

4세대 실손의 재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 이를 통해 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원 및 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존 상품으로 우선 계약이 연장돼 보장 공백 발생 우려를 덜 수 있게 된다.
기존 가입자가 4세대로 전환을 원할 시 무심사 원칙이 적용된다.

금융위 관계자는 "신규가입 또는 전환시 보험료, 보장범위, 그리고 자신의 건강상태와 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 가입하시기 바란다"라고 밝혔다.

금융위원회와 금융감독원은 4세대 실손보험 출시 이후, 현장에서 신규 가입이나 계약전환이 원활히 이루어지도록 감독할 계획이다. 뿐만 아니라 보건당국과 협력 체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 방침이다.

임유진 기자 ujin@fntimes.com