7월부터 4세대 실손보험 도입… 난임 확대·도수치료 등 보장범위 제한

[한국금융신문 임유진 기자] 오는 7월 4세대실손이 도입되면 비급여 진료가 특약으로 분리되고, 보험료는 보험금을 받은 만큼 더 내게 된다.

금융감독원은 30일 이같은 내용을 담은 실손보험 상품구조 개편 및 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관 '보험업감독업무시행세칙' 개정을 예고했다.

실손보험 상품구조 개편에 따라 표준약관도 변경 및 구체화된다.
지난 2020년 12월 실손보험이 '건강한' 사적(私的) 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 '실손보험 상품구조 개편방안'을 발표한 바 있다. 그 후속조치로 상기 개편방안을 현행 실손보험 표준약관·사업방법서에 반영해 구체화하는 것이다. 기타 분쟁소지를 차단하고 소비자 권익제고 등을 위해 제도개선이 필요한 사항도 반영한다.

실손보험의 보장 합리화를 위해 보험금 누수가 큰 비급여에 대해 특약으로 분리한다.

필수치료인 급여(주계약)에 대해서는 보장을 확대하고 환자의 선택사항인 비급여(특약)에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증된다. 이를 통해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고할 수 있다.

급여는 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장이 확대된다. 이는 역선택 방지를 위해 보험가입일 2년 후부터 보장된다. 임신 중 보험가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환과 여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우에 대해서도 보장이 확대된다.

비급여 부분은 의료이용에 따라 보험료가 차등적으로 적용된다. 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증하는데, 의료이용량이 많은 경우 '기준 보험료'(손해율에 따라 산출된 당해 연도 보험료) 대비 최대 300%가 할증된다. 할인·할증은 충분한 통계확보 등을 위해 신상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용할 계획이다.
다만 지속적인 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 할증 대상에서 제외된다. 암질환·심장질환·희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 치매·뇌혈관성 질환 1~2등급 판정자가 해당된다.

도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목 보장도 합리화된다. 도수치료는 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 최대 연간 50회 추가 보장한다. 비급여주사제의 경우 비타민, 영양제 등 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고 된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장한다.

상품 구조 변경으로 인한 보험료 부담 절감 및 소비자 보호 장치도 마련한다.

자기부담비율은 급여의 경우 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 상향 조정한다. 불필요한 의료이용을 방지하고 그 효과로 기존 실손 대비 소비자의 보험료 부담은 완화된다.

기존 가입자가 신상품으로 쉽게 전환할 수 있도록 무심사 원칙으로 하고, 전환 후에는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간이 현행 15일에서 6개월로 연장된다.

뿐만 아니라 그간 불명확한 약관으로 잦은 민원·분쟁을 야기했던 외모개선 목적의 비급여 양악수술 등은 보장에서 제외된다는 사항을 약관에 구체적으로 명시한다.

단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 단체에서 개인으로의 개인실손 전환을 그 가족까지도 가능하도록 확대하는 등 소비자 편익도 제고된다.

소비자가 위와 같은 개정 방안에 대해 오인하지 않도록 보험료 할인·할증 구조에 대한 설명 의무를 강화한다. 소비자가 합리적으로 비급여를 이용할 수 있도록 '비급여 진료비용 공개제도'를 통해 비급여 진료비용 비교 방법도 안내할 계획이다.

표준약관에는 금융소비자보호법도 반영된다.

지난 3월 금융소비자보호법 시행에 따라 신설되거나 기존 보험업법과 달리 규정된 사항을 보험 표준약관에 충실히 반영한다는 취지에서다. 자필서명 및 피보험자 서면동의 등과 관련해, 최근 전자서명법 등 관계법령 개정사항에 일치하도록 정비한다. 보험사의 계약해지권 행사 시 민원·분쟁을 유발하는 불합리한 내용으로 판단되는 조항을 개선함으로써 소비자의 권익 향상을 목표로 한다.

이에 따라 소비자 권리·의무 변경사항을 반영하고 민원·분쟁 예방을 위해 중대사유 계약해지 요건도 강화된다. 중대사유 계약해지권은 제도의 취지상 신뢰관계의 파괴로 계약을 존속할 수 없는 경우 행사되는 게 타당하므로 실손의료보험 표준약관에서 규정한 행위목적을 다른 보험종목의 표준약관에도 반영해 보험종목별 차이를 해소하게 된다.

개정안은 청약철회권 행사기간 및 처리지연시 반환이자는 기존 문구를 존치하고 대상계약, 행사방법, 효력발생 등 관련내용도 보완한다.

약관 교부 방법에 대해 계약자가 계약서류 교부방법을 특정할 수 있도록 계약자의 의사를 확인하는 절차를 기재하고, 제공방법도 열거한다.

위법계약해지권 및 환급금에 대해서도 금소법상 해지권 행사기간·요건, 회사의 수락 여부 등 관련사항을 표준약관에 상사하게 반영하게 된다.

뿐만 아니라 금소법상 설명의무 및 설명서·약관·계약서 등 계약서류 교부의무도 명시한다.

금융감독원은 이같은 내용을 담은 '보험업감독업무시행세칙 개정 예고(안)'을 금융감독원 홈페이지를 통해 5월 28일부터 6월 17일까지 사전예고한다.

시행 계획에 대해 금감원은 "사전예고 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 오는 7월 1일 확정 및 시행할 방침이다"라며 "​금융소비자보호법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 보험회사의 준비 기간을 거쳐 오는 8월 이후 상품 출시할 계획이다"라고 말했다.

임유진 기자 ujin@fntimes.com