암보험금 미지급 분쟁 평행선, “약관대로 지급해야” vs “과거보다 약관 복잡해져”

[한국금융신문 장호성 기자]

암보험 약관 해석을 두고 연일 이어지고 있는 암보험 환우들과 보험사의 암보험금 미지급 관련 갈등이 해를 넘기도록 평행선을 달리고 있다.

암 환우들을 비롯한 가입자 및 시민단체들은 보험사들이 미지급 암 보험금을 ‘약관에 따라’ 지급해야 한다고 주장하고 있는 반면, 보험사들은 과거보다 약관이 복잡해져 손해사정이 쉽지 않아졌다는 입장을 보이며 갈등 해소의 실마리가 보이지 않고 있는 실정이다.
이를 두고 일각에서는 해외의 사례를 참고해 각 분야의 전문가들이 모인 전문중재기관 등을 발족해 객관적인 민원조율이 가능하도록 해야 한다는 주장이 나오고 있다.

◇ 어렵고 복잡해진 약관... 보험사 ‘편법’ 논란 야기하기도

전재수 의원실에 따르면, 지난 2014년 보험사들이 암 입원비 관련 약관을 '암 치료를 직접 목적으로 하는 입원'으로 변경한 이후 이전 가입자들의 요양병원 입원비에 대해 미지급 사례가 급증한 것으로 나타났다. 암 입원보험급 부지급률은 2009년~2013년 평균 2.91%에서 해마다 증가해 2018년 6월엔 7.2%에 달하는 등, 보험사들의 보험금 미지급 사례가 점점 늘어나는 경향을 보였다.

특히 일부 보험사는 가입자의 민원제기가 있을 경우에만 보험금을 지급하거나, 보험사 직원이나 손해사정사가 가입자와 ‘협상’을 벌이는 등의 폐단도 발생한 것으로 나타나는 등 보험사의 ‘편법’이 심각한 수준에 달했다는 지적도 제기됐다.

이와 관해 보험사 한 관계자는 “상품이 처음 개발됐을 때만 해도 암은 치료가 불가능한 병이라는 인식이 강했는데, 요즘은 현대 의학의 발달 덕분에 그렇지 않다”며, “그렇다보니 보험의 보장 내역도 늘어나고, 약관도 복잡해질 수밖에 없다”고 말했다. 기존에 없던 새로운 치료법의 발견이나 특수한 판례 등이 나오면서 ‘약관대로’ 지급하려고 해도 보험사가 고려해야 할 부분이 늘어나 쉽지 않다는 뜻으로 풀이된다.
이 같은 상황을 고려해 무작정 약관 간소화나 수정 등을 권고하기보다는, 각 분야의 전문가들이 분쟁을 객관적이고 합리적으로 조율해줄 민간 기구를 발족시켜야 한다는 의견이 나온다. 실제로 일본이나 미국 등 선진국에서는 정부가 인정한 전문중재기관이나 민간 위원회 등을 두고 보험과 관련된 분쟁을 해결하고 있다.

국내에서는 금융당국이 운영하는 분쟁조정위원회를 통해 분쟁을 조정하고 있다. ‘소비자 보호’를 강조하는 정부 사정상 분조위는 보험사보다는 소비자의 편에서 사안을 처리하고 있다. 이에 분조위 결정에 보험사들이 불복하는 사례가 생기는 등 개선 필요성이 제기되고 있다.

◇ ‘제3의 자문의 판결’ 등 해결방안 제시

26일 오후 전재수 의원실 주최로 국회에서 열린 '암보험 미지급 피해사례 발표 및 해결 방안 모색 토론회'에서도 비슷한 의견이 제기됐다. 토론회에서 발표자로 나선 참여연대 소속 서치원 변호사는 암보험 미지급 사태 해결을 위한 대안으로 분쟁조정위원회의 ‘제3의 자문의 지정’을 제시했다.
서 변호사는 “1차적으로 주치의의 소견에 따르되, 주치의가 형사 유죄판결을 받는 등 예외적으로 그 소견을 취신하기 어려운 객관적인 사정이 있을 때 제한적으로 제3의 자문의의 판단을 거치도록 하는 방안을 생각해 볼 수 있다“고 주장하는 한편, ”이때 의료자문비용을 보험사가 부담하게 되면 공정성에 의심을 받을 수밖에 없으므로 금감원 분쟁조정위원회가 비용을 지급하되, 그 기금은 보험사가 공익기금 출연으로 분담하는 방식을 생각해 볼 수 있다“고 제언했다.

서 변호사는 또한 “현행 분쟁조정위원회의 권고는 강제성이 없으므로 보험사들이 정당한 이유 없이 반복적으로 조정안을 수용하지 않음으로써 조정제도의 실효성을 저해하는 문제가 있다”며, “동일한 당사자가 정당한 사유 없이 반복적으로 조정안을 수락하지 아니하는 경우에는 공표심의위원회의 심의를 거쳐 조정안의 수락을 거부한 당사자의 성명 또는 상호와 금융 분쟁의 유형을 공표하는 방법을 생각해 볼 수 있다”는 주장을 펴기도 했다.

◇ 하반기 삼성생명 종합검사 예고... 암보험 미지급 문제 등도 들여다볼 듯

이 같은 상황에서 금융감독원이 하반기 예정된 종합검사를 통해 암보험 미지급 분쟁 중 상당 부분을 차지하고 있는 삼성생명에 대해 집중적인 조사를 실시할 것으로 전해지면서, 오랜 기간 답보 상태였던 암보험 관련 분쟁에도 변화가 있을 것으로 전망된다.

이번 삼성생명 종합검사를 통해 금감원은 소비자보호 및 보험금 지급, 지배구조 등에 관련된 내용을 주로 들여다볼 것으로 전해졌다. 다만 현재 법리다툼이 진행 중인 만기환급형 즉시연금 과소지급 논란에 대한 내용은 이번 종합검사에서는 제외된다.

보험업계는 삼성생명에 대한 종합검사야말로 금감원이 준비한 ‘본게임’이 될 것이라고 관측하고 있다. 상반기에 한화생명을 대상으로 진행된 종합검사는 큰 잡음 없이 상대적으로 조용한 상태로 마무리됐다. 업게는 이를 두고 상반기 종합검사가 일종의 ‘몸풀기’였다고 풀이하고 있으며, 삼성생명에 대해서는 다방면에 걸친 고강도의 검사가 있을 것으로 내다보고 있다.

장호성 기자 hs6776@fntimes.com