직불제 통한 실손 비급여 논의 제시

2015년 국정감사가 내달 4일부터 개최될 것으로 잠정 결정된 가운데 국회 입법조사처(이하 입법조사처)는 보험업계 관련 이슈들을 선정해 이목을 끈다.

특히 실손의료보험(이하 실손보험)의 보험금 지급심사 강화에 대해선 비급여 보험금을 직불제 형태로 전환해야 한다고 제언해 눈길을 끈다. 실손보험에서 ‘건강보험심사평가원(이하 심평원)’의 비급여 보험금 심사를 위탁하는 방안을 추진하기 위해 보험금 지급 형태를 개선해야 한다는 것. 이를 통해 비급여 진료에 따른 보험금 누수를 막을 수 있다는 의견이다.

◇ 심평원 심사 기능 강화 위해 “비급여 구분 통한 지급체계 필요”
16일 관련 업계에 따르면 입법조사처는 실손보험 비급여 진료 개선을 위해선 현재 보험금 지급절차에 대한 개선이 우선적으로 필요하다는 내용을 국감 정책과제로 제시했다.

현재 보험업계는 실손보험의 손해율 급등 원인을 비급여 진료로 보고, 이에 대한 보험금 지급심사를 심평원에 위탁하는 방안을 지속적으로 추진하고 있다. 업계의 이 같은 노력에도 불구하고 심평원 측은 보건당국과 금융당국의 합의가 우선이라며 논의조차 하지 않는 상황이다.

입법조사처는 올해 국감에서 해당 사안이 중점 논의되기 위해서는 보험사가 비급여 보험금만을 지급하는 ‘직불제’로 보험금 지급체계를 개선해야 한다고 제시했다. 환자가 의료비를 1차적으로 의료기관에 지불하고, 해당 영수증을 보험사에 보내 보험금을 청구하는 현재의 ‘후불제’로는 심평원의 심사 기능 확대에 맞지 않기 때문.

입법조사처 측은 “심평원이 급여/비급여 부분에 대한 전문적인 심사 역량을 가지고 있고, 비급여 부분에 대한 통제장치 부재로 인한 국민 의료비 자체가 증가하고 있는 것을 고려해야 할 것”이라며 “이에 따라 비급여 부분에 대한 심평원의 심사기능을 강화할 필요성을 부인하기 어렵다”고 말했다. 이어 “환자가 1차적으로 의료비를 지불하고 보험사에 청구하는 現‘후불제’ 대신, 의료기관이 진료비 내역을 제출하면 심평원이 이를 심사해 급여와 비급여 부분을 구분하는 방식으로 개선을 추진해야 한다”며 “심평원이 급여/비급여 부분을 구분해 의료기관과 보험사에 통지하고 보험사는 비급여 부분에 대해서만 의료기관에 지급하는 ‘직불제’ 형태로 제도를 바꿔야 할 필요가 있다”고 덧붙였다.

◇ 지급결제 허용 제시…금융당국, “현실성 없어”
보험사에 지급결제를 허용 이슈는 입법조사처는 국감 정책과제로 제시했지만, 금융당국에선 현실성이 없다고 말한다. 입법조사처는 금융투자권 외 저축은행, 우체국 등에 대해서 지급결제가 허용된 가운데 보험권에만 이 업무가 허용하지 않는다는 것은 타당성이 떨어진다며 이번 국감에서 논의가 필요하다고 지적했다.

금융당국 관계자는 “입법조사처가 보험사 지급결제 허용 문제를 올해 국정감사 이슈로 선정한 것에 대해 이해하기 어렵다”며 “현재 업계에서도 관련 이슈에 대해서 큰 관심이 없고, 법 개정이 필요한 부분으로 개선되기 오래 걸리기 때문”이라고 말했다.

입법조사처가 꼽은 보험업계 주요 과제 중 ‘신용정보집중기관 보험정보 이전’과 ‘온라인 보험 슈퍼마켓’은 합의점을 찾은 이슈로 분류된다.

◇ 신용정보집중기관 보험정보 이전·온라인 보험 슈퍼마켓, “합의점 찾아”
우선 온라인 보험 슈퍼마켓은 지난달 17일 임종룡닫기임종룡기사 모아보기 금융위원장이 오는 10월 도입하겠다고 밝힌바 있다. 당시 임 위원장은 “소비자가 각종 보험상품을 비교, 선택할 수 있도록 도와주는 온라인보험슈퍼마켓을 10월에 선보일 것”이라고 말한바 있다. 온라인 보험 슈퍼마켓을 도입해 온라인 전용보험을 비롯해 실손의료·저축성·자동차·여행자보험 등을 소비자가 보험료 및 보장범위 등을 비교 검증한 뒤 가입할 수 있도록 하겠다는 것.

최근 은행연합회 산하 기관 설립으로 가닥이 잡힌 신용정보집중기관에의 보험정보 집중에 대해서도 원론적인 논의가 이뤄질 것으로 전망했다. 신용정보집중기관에 보험정보를 집적함으로써 새로운 고부가가치 정보서비스 창출 등을 꾀할 수 있지만, 해킹의 타켓이 될 가능성이 높음으로 사전 대비책 마련이 필요하다는 것. 입법조사처 측은 “보험 실무 특성상 가입심사-보험금 지급 등에 있어 본사 차원의 일원적 관리가 어렵다”며 “보험정보가 제대로 관리되지 못할 가능성에 주의를 기울여야 한다”고 말했다.



서효문 기자 shm@fntimes.com