“실손의료비 적정성 심사체계 구축해야”

가계직접부담 의료비 비중 35.9% OECD 평균 1.5배

의료 접근성 높였으나 과잉진료유발 및 상환제 문제

우리사회는 최근 경제 성장으로 삶의 질이 향상되고 평균수명이 증가됨에 따라 건강에 대한 관심도 높아지고 있다. 이에 맞추어 의료이용자는 의료서비스에 대한 기대치가 증가하고 의료계는 새로운 의료기술을 개발하는 등 의료서비스의 질 또한 점차 개선되고 있다.
그러나 이러한 의료서비스 개선 뒤에는 의료비 증가라는 복병이 있게 마련이다. 이와 같은 의료비 증가에 대응한 정부의 국민건강보험의 보장성 강화(급여비율 확대) 정책에도 불구하고 급여의 본인부담금과 비급여의료비는 매년 계속 증가하는 추세에 있다. 이에 따라 의료이용자가 지급해야 하는 의료비용은 의료이용자에게는 큰 부담으로 다가올 수밖에 없는 현실이다.

다시 말해서 국민건강보험을 통해 재정적으로 개인이 직접 부담하는 의료비를 상당부분 감소시키고 있는 것은 사실이나 가계직접부담 의료비(본인부담 의료비=급여의 본인부담금+비급여의료비)의 증가는 의료서비스의 접근성을 저해하는 주된 요인이라 할 수 있다.

실제로 2014년 OECD Health Data에 의하면, 우리나라는 GDP대비 국민의료비가 7.6%로 OECD 평균 9.3%에 비해서는 낮았으나, 연평균 증가율이 과거 5년간 6.6%로 나타나 같은 기간 OECD(평균 2.3%) 국가 중 가장 높았으며, 국민의료비 중 가계직접부담 비중은 35.9%(34.8조원)로 OECD 평균인 19.0%보다 월등히 높았다.

또한, 우리나라의 기대수명은 81.3년으로 OECD 평균(80.2년)보다 1.1년 길고, 과거 5년간 우리나라의 기대수명은 1.9년이 증가하여 OECD 평균 증가 수준 1.2년 보다 큰 폭으로 증가한 것으로 나타나 고령자 의료비의 가계직접부담 비중은 더욱 큰 문제로 다가올 것으로 예상된다.

이렇듯 증가되는 의료비의 가계부담을 줄이기 위한 시장의 요구에 따라 전체 의료비 중 국민건강보험에서 보장하는 부분(급여의 공단부담분)을 제외하고, 의료이용자가 직접 부담하는 급여 항목의 본인부담금과 비급여의료비를 보장하는 보충형 보험으로 탄생된 것이 민영보험회사의 실손의료보험이다.
장기손해보험의 경우 상해사고로 인한 의료비를 입원과 통원을 구분하지 않고 보험가입금액 내에서 보장하는 상해의료비담보를 1984년에 최초로 개발하여 판매하기 시작하였으며, 현재와 같은 형태의 입원과 통원을 구분한 실손의료보험은 1999년에 개발되어 최근까지 지속적으로 진화·발전해 왔다.

그러나 시장포화에 따른 과잉경쟁으로 인해 보장대상 질병을 암, 부인과질병 등 특정질병으로 지나치게 세분화하거나 보장한도를 지나치게 확대하는 등 실손의료보험 상품은 점차 복잡·다기화 되기 시작하였다. 이에 2009년 10월 감독당국은 불완전판매와 이로부터 발생될 수 있는 민원을 예방하고자 보장내용을 표준화하여 상해나 질병으로 인한 입원과 통원을 보장하는 통일된 현재 형태의 실손의료보험 상품을 개발하도록 유도하였고 이를 지금까지 판매 중에 있다.

개인이 얼마나 쉽게 적절한 의료서비스를 받을 수 있는 가의 척도가 되는 의료서비스에 대한 접근성의 주요요인은 재정적 문제, 지리적 문제(의료기관의 지역적 편중), 시의성 문제(긴 대기시간)로 꼽을 수 있다. 현재까지 실손의료보험은 본인이 직접부담하게 되는 의료비를 지원해 줌으로써 재정적 문제를 최소화함으로써 의료서비스에 대한 접근성을 높이는 하나의 축으로 그 역할을 충실히 수행해 왔다고 할 수 있다.

다만, 실손의료보험으로 인한 과잉진료유발이나 현 보험금지급 체계인 상환제의 문제는 여전히 우리사회가 함께 풀어 가야할 숙제이다.

이를 위해서는 실손의료비에 대해서도 자동차보험과 같이 의료비 적정성에 대한 심사체계를 구축할 필요가 있으며 제3자 지불제 도입도 심도 있게 검토할 필요가 있다고 판단된다. 이제부터는 의료비 지급체계 효율화를 위해서 서로의 노력이 필요한 때라고 생각된다.



관리자 기자