심평원, 車보험 진료비 심사 … “전산 준비 안돼”

이달부터 자동차보험 진료비 심사가 건강보험심사평가원으로 단일화 됨에 따라, 의료기관은 지난 1일 진료분부터 자동차보험과 관련한 진료비를 심평원에 청구해야 한다. 그러나 아직까지 이와 관련된 전산작업들이 마무리 되지 않아 시작부터 차질을 빚는 것이 아닌지 우려되고 있다.

◇ 전산시스템 마련 시기 ‘촉박’

3일 손보업계에 따르면 심평원 자동차보험 진료비 심사업무 위탁과 관련, 이에 대한 전산시스템이 아직까지 마련되지 않은 것으로 알려졌다. 위탁은 이미 지난 1일부터 시행되고 있지만 심평원과 보험사 간에 상호 데이터 연계시스템 조차 마무리되지 못한 것.
손보업계는 국토부 관련 고시가 늦어지면서 전산작업 시기가 너무 촉박했다고 입을 모았다. 실제 국토부의 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정이 지난 5월 8일 고시됨에 따라 심평원과 14개 손보사 및 공제사업자간 심사업무 위탁계약이 지난달 14일에 와서야 마무리 됐다. 겨우 보름 남짓의 기간 동안 전산시스템을 마련하기에는 시간이 턱없이 부족하다는 것.

손보업계 한 관계자는 “아직 전산시스테 구축을 진행 중에 있다”며, “준비시기가 촉박했던 만큼 업계 전체적으로 비슷한 상황”이라고 말했다. 이어 “현재는 심평원과 데이터 호환작업 마무리 중에 있으며, 늦어도 15일 이전에는 마무리가 될 것으로 보여, 보험금 지급은 문제없이 정상적으로 처리할 방침”이라고 말했다. 때문에 대부분의 보험사들이 전산작업 마무리에 열을 올리고 있다.

심평원 자동차보험심사센터 관계자는 “이번 주까지 14개 손보사와 6개 공제사업자 중 4개 손보사를 제외하고 상호 연계시스템 준비는 완료됐다”며, “손보사들의 경우 준비방침 결정이 다 된 후 전산작업 마련에 들어갈 수밖에 없기 때문에 좀 늦은 감이 있다”고 말했다. 이어 “나머지 4개사도 늦어도 다음 주 초에는 연계시스템 준비가 마무리 될 것으로 보이며, 이와 함께 보험금 지급시스템 마련을 준비 중이다”라고 덧붙였다.

◇ “보험금 지급엔 차질 없을 것”

전산시스템 마련은 늦었지만, 보험금 지급에는 문제가 없을 것으로 전망된다. 이전까지 건별로 청구됐던 것이 주단위로 묶어 청구하는 형태로 바뀌었기 때문에 이달 1일분부터 일주일간의 청구건은 8일 심평원에 청구되게 된다. 여기에 심평원 심사기간이 15일 정도 걸리기 때문에 심사결과는 22일경 각 보험사에 전달될 것으로 보인다. 때문에 각 보험사들은 그 전까지 전산작업을 완료해 차질이 없게할 방침이다.
그러나 보험사들의 전산시스템 마련이 시간 내에 완료되지 않으면 보험금 지급시기가 늦춰질 수 있어 민원이나 분쟁 등이 발생할 수도 있다. 심평원 관계자는 “보험금 지급에는 크게 문제가 없을 것으로 예상하고 있지만, 만약 시일안에 개발이 진행되지 못할 경우를 대비해 손보업계와 계속 협의를 진행 중에 있으며, 서면으로 처리하는 등의 대책을 강구 중에 있다”고 말했다.

◇ “과잉진료 방지 기대” 한 목소리

시행 초기 다소 잡음이 있지만, 어느 정도 시일이 지나고 제도가 정착되면 과잉진료를 줄이고 자동차보험 손해율 감소에도 크게 기여할 수 있을 것으로 보여 업계의 기대감이 고조되고 있다. 그동안은 자동차보험 심사를 보험사와 공제조합이 수행했기 때문에 일부 의료기관과 교통사고 환자의 도덕적 해이로 인한 불필요한 입원 등 부당, 과잉진료가 빈번했고, 심사주체가 여러 회사로 분산돼 일관된 기준이 없어 의료기관과 보험사 간 진료비 분쟁도 잦았다. 그러나 심평원 심사를 통해 보다 의학적 전문성에 기초한 체계적인 심사가 가능해짐에 따라 과잉진료 등 도덕적 해이를 차단하는데 큰 효과를 거둘 수 있을 것으로 보인다. 뿐만 아니라 심사기준도 하나로 통일되면서 의료기관과 보험사, 공제조합 간 분쟁 발생도 줄어들 전망이다.

손보업계 관계자는 “이전까지는 정말 필요한 치료인지에 대해 실무적으로 깊게 파악하기 어려운 점이 많았다”며, “전문기관을 통해 심사가 진행되다보니 의료업계와의 분쟁도 줄어들 것으로 보이며, 객관성이 확보돼 과잉진료나 나이롱환자가 줄어들 것으로 보인다”고 말했다.

또 다른 관계자는 “자동차등록대수가 늘어남에 따라 사고율이 높아지는 건 당연하지만 과잉진료, 나이롱환자 등으로 인한 보험금 누수 및 손해율 악화가 심각했다”며, “심사 위탁을 통해 손해율 개선 뿐 아니라 나이롱환자를 양산했던 인식들의 변화에도 긍정적인 영향을 줄 것으로 기대한다”고 말했다. 이어 “1~2년 정도 정착하는 시간이 필요할 것으로 보이지만 잘 정착이 되면 건강보험과 자동차보험 진료수가 일원화에도 힘을 실어 줄 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

심평원 자동차보험심사기획부 관계자는 “이번 위탁심사를 통해 의료기관에서도 자정노력 움직임이 보이고 있다”며, “그동안 청구방법도 허술했는데 이러한 면들이 타이트해지면서 보험사와의 분쟁과정도 줄 것으로 보이며, 체계적 관리를 통해 과잉진료도 줄일 수 있을 것”이라고 말했다. 또 “현재 일반적인 심사기준 원칙은 마련됐으나 세부적인 내용들은 각 사가 다 다르게 운영하고 있었기 때문에 심사를 통해 여러 사례를 발생시키고 이를 통해 세부적인 기준들을 만들어 보완할 예정”이라며, “건강보험 기준에 자동차보험의 특성을 반영한 기준을 만들어 갈 것”이라고 덧붙였다.

                                   〈 자보 진료비 심사업무 심평원 위탁 전·후 변경사항 〉
                                                                 



김미리내 기자 pannil@fntimes.com