5세대 실손보험 올해 말 출시…비중증 비급여 항목 특약 가입 시만 보장

[한국금융신문 전하경 기자] 비급여 의료비 악용을 완화하기 위해 추진한 5세대 실손보험이 올해 말 출시한다. 외래 본인 부담을 강화하고 비중증 비급여 항목은 특약으로 따로 빼 특약 가입 시에만 보장하도록 한다.

금융당국은 1일 기존 실손보험을 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증 환자' 중심으로 적정 보장하도록 개편한 5세대 실손보험을 올해 말 출시한다고 1일 밝혔다.

기존 실손보험은 다수 가입자 65%를 보험금 지급 없이 보험료만 납부하고 상위 9%에 전체 보험금 80%를 지급하는 경향이 크게 나타났다. 보험금 지급이 많아지면서 보험금을 받지 않은 보험 가입자까지 보험료가 가파르게 인상, 보험료 불공정성 문제가 확대됐다. 사적 안전망으로서 실손보험의 지속 가능성에 의문이 제기되됐다.
금융당국이 이를 해결하기 위해 4세대 실손보험까지 출시했지만 효과가 미미했다. 비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해 불필요한 비급여가 확대되고 의료인력의 비급여 쏠림현상이 완화되지 않았다.

이를 해결하기 위한 의료개혁 논의를 진행, 지난 1월 9일 정책토론회에서 개혁방안 초안을 발표하여 다양한 의견을 수렴했다. 이러한 과정을 거쳐 3.19일 의료개혁 특별위원회는 제2차 의료개혁 실행방안을 통해 실손보험 개혁방안을 발표했다.

5세대 실손보험에서 비급여를 '중증 비급여 특약(특약1)'과 '비중증 비급여 특약(특약2)'으로 구분해 보상 한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화하여 보장을 합리화하기로 했다.

중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환이 해당된다.

중증 비급여(특약1)는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설하여 현행 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.
현행 4세대 실손보험에는 비급여 연간 자기부담 한도가 없다.

비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원닫기주원기사 모아보기인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다. 아울러 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시시기를 확정할 예정이다.

아울러 현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.

급여 의료비는 입원과 외래(통원)로 구분하여 실손보험의 자기부담률을 차등화한다.

급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영하여 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하기로 했다. 단, 최저자기부담률 20%를 적용한다.

또한 임신·출산 보험의 영역으로 명확히 신규 포함됨에 따라 그간 보장에서 제외되었던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대하여 저출생 시대에 임신·출산을 보장하기로 했다.

의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 1세대, 2세대 실손보험 가입자가 원하는 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다.

이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있다.

계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다.

계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 향후 하반기 중 발표할 예정이다.

전하경 한국금융신문 기자 ceciplus7@fntimes.com