잘못 지급된 트리암시놀론 보험금…대법원 “보험사가 대신 의사에 청구 못해”

[한국금융신문 전하경 기자] 보험사가 피보험자를 대신해 병원에 실손보험 지급 대상이 아닌 시술에 대한 보험금을 의사에 청구할 수 있는지 여부를 다투는 판결에서 대법원이 보험사가 청구할 수 없다는 판단을 내렸다.

대법원 전원합의체(주심 대법관 김재형)는 지난 25일 A보험사가 트리암시놀론 주사 치료를 한 의사 B씨를 상대로 낸 실손보험금 반환청구 소송에서 원고 일부 승소 판결한 워심을 파기했다.

B씨는 의사 C씨가 운영하는 병원에서 트리암시놀론 주사 치료를 받고 트리암시놀론 주사 치료에 대해 A보험사에 실손보험금을 청구했다.
A보험사는 B씨에 실손보험금을 지급했으나 트리암시놀론이 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제9조에 규정된 비급여대상에 해당하지 않는 임의 비급여 진료 행위에 해당한다는 점을 인지했다.

A보험사는 트리암시놀론 치료 행위가 무효이므로 B씨가 수령한 보험금은 법률상 원인없이 지급된 것이라며 부당이득반화채권을 피보전채권으로 피보험자들을 대위해 부당이득반환을 구하는 채권자대위소송을 제기했다. 채권자대위권은 부당이득반환채권을 보전하기 위해 채무자를 대위해 자력과 관계없이 제3채무자에 보전을 요구할 수 있는 권한이다.

대법원은 보험사가 채권자대위를 할 수 없다고 판단했다.

채권자대위권 행사 보전 필요성을 인정받기 위해서는 채권자가 채권자대위권을 행사하지 않으면 피보전채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험 존재가 인정되어야 한다.

채권자대위권을 행사하는 것이 위험을 제거해 피보전채권읜 현실적 이행을 유효적절하게 확보해야 하며 채무자의 자유로운 재산관리행위에 부당한 간섭이 된다는 사정이 없어야 한다.
대법원은 보험사가 병원에 트리암시놀론으로 지급된 실손보험금을 대신 청구하는건 채권자대위권 행사 보전 필요성으로 인정되지 않는다고 판단했다.

대법원은 "채무자인 피보험자가 자력이 있는 경우라면, 특별한 사정이 없는 한 채권자인 보험자가 채무자의 요양기관에 대한 부당이득반환채권을 대위해 행사하지 않으면 자신의 채무자에 대한 부당이득반환채권의 완전한 만족을 얻을 수 없게 될 위험이 있다고 할 수 없다"라며 "보험자의 피보험자에 대한 부당이득반환채권과 대위채권인 피보험자의 요양기관에 대한 부당이득반환채권 사이에는 피보전채권의 실현 또는 만족을 위하여 대위권리의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등의 밀접한 관련성을 인정할 수도 없다"고 설명했다.

보험사가 임의 비급여 진료행위가 무효라는 이유로 피보험자를 대신해 실손보험금 지급을 청구하는건 피보험자 자유로운 재산 관리 행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다고 지적했다.

대법원은 "만일 채권자대위권의 행사를 허용하지 않으면 보험자는 채무자인 피보험자를 상대로 개별적으로 부당이득반환을 청구해야 하고, 피보험자는 다시 요양기관을 상대로 부당이득반환을 청구해야 한다"라며 "요양기관이 위법한 임의 비급여 진료행위에 따른 이익을 보유하고 있는 것이 부당하다는 이유로 진료비를 반환받을 권리자가 아닌 보험자가 채권자대위권 행사를 통하여 수진자인 피보험자의 의사와 상관없이 그 이익을 누리는 것이 정당화될 수는 없다"고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com