백내장 수술 실손보험금 5년새 15배 증가…개선 시급

[한국금융신문 임유진 기자] 백내장 수술 실손의료보험 보험금이 5년 새 15배가량 급증하며, 실손보험금 누수 문제해결이 필요하다는 목소리가 커지고 있다.

20일 보험연구원에 따르면, 올해 백내장 수술로 청구되는 보험금이 1조1528억원에 달할 것으로 보인다. 5년 전인 2016년 779억원에서 무려 15배가량 급증한 셈이다. 손해보험사 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중도 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년동안 4.8배 증가했다.

보험연구원 관계자는 "2016년부터 2020년까지 손해보험사에서 지급한 실손보험금이 연평균 70% 이상 증가했다"라며 "백내장수술 건수가 매년 10%씩 증가하는 것을 감안하더라도 매우 높은 증가세"라고 설명했다.
백내장 수술은 회백색으로 혼탁해진 안구 내 수정체를 제거하고 인공 수정체로 교정하는 수술이다. 백내장 수술이 건강보험에 포함되면서 안과에서는 수술비 대신 검사비와 재료비를 올리고 환자에게 실손보험을 청구하도록 유도했다. 일반 렌즈는 건강보험 대상이지만 기능성 '다초점 렌즈'는 비급여 항목으로 안과는 다초점 렌즈로 수술을 진행해, 비급여 의료비를 챙겼다. 보험사들이 실제 진료비보다 더 많은 의료비를 보험금으로 지급하게 되면서 손해율이 커졌다.

보험금 지급 증가가 문제로 대두되자 금융당국과 보험업계는 2016년 1월 계약부터 다초점렌즈 비용은 보장하지 않는 것으로 표준약관을 명확히 했다.

이로 인해 다초점렌즈 가격이 낮아졌으나, 안과는 비급여 검사비를 과잉 청구하는 식으로 비급여 부문에서 이익을 남겼다. 비급여 검사비의 1회당 평균 가격은 상급종합병원(8만원)보다 의원(26만원)에서 더 높았으며, 동일 의료기관 내에서 비교하더라도 의원과 가격 차이가 가장 심각한 것으로 나타났다.

보건복지부에 따르면, 상급 종합병원은 최소 1만3000원에서 최대 14만원이었지만, 의원은 최소 8000원에서 최대 107만원으로 편차가 상당하다.

이를 해결하고자 금융당국과 보험업계는 2020년 9월, 보장성 강화 정책을 통해 비급여 검사비를 급여화했지만 의료계에서는 렌즈값을 올렸다. 2020년 1월 기준 240만원대였던 렌즈값이 12월 기준 410만원대가 됐다. 다초점렌즈에 대한 실손보험금 청구가 가능한 2016년 1월 이전 계약에 대해 다초점렌즈 값을 높게 받은 것이다.

보험연구원 관계자는 "백내장 수술과 관련한 실손보험금 청구 형태는 제도가 바뀔 때마다 비급여 가격이 임의적으로 급격히 변동했음에도 이에 대한 관리체계 기전이 제대로 작동하지 않고 있음을 보여주는 전형적인 사례"라고 설명했다.

현대해상은 지난 5월 백내장 수술과 관련해 과잉진료를 한 5개 안과 병원에 대해 공정거래법 위반 혐의로 공정위에 제소했다.

이들 병원은 실손보험을 악용해 백내장 수술이 필요하지 않은 환자에게 백내장 수술을 권유하고, 브로커를 통해 환자에게 숙박비나 교통비, 페이백 등 부당한 이익을 지원한 혐의를 받고 있다. 이는 공정거래법 제23조 1항, '부당하게 경쟁자의 고객을 자기와 거래하도록 유인하거나 강제하는 행위'에 대한 법 위반 행위 여지가 있다.

보험업계 관계자는 "현대해상의 공정위 제소는 보험사 최초"라며 "그간 지속적으로 실손보험금 누수의 주범이었던 백내장 수술 문제를 해결할 수 있었으면 좋겠다"라며 "일부 병의원의 도덕적 해이는 보험사는 물론, 선량한 안과와 선량한 가입자에게까지 부담을 안기는 문제"라며 "하루 빨리 개선돼야 한다"라고 덧붙였다.
정성희 보험연구원 연구위원도 “다초점 렌즈 등 비급여 항목의 원가정보 조사 및 공개를 통해 국민의 알 권리를 제고하고 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격 및 사용량에 대한 가이드라인 마련이 필요하다”고 강조했다.

임유진 기자 ujin@fntimes.com