'두통, 요통, 염좌 등으로 한 해 800번 이상 통원도' 보험연구원, 실손보험 문제 지적

[한국금융신문 오승혁 기자] 2020년 3분기 실손의료보험 위험손해율은 130%로 코로나19가 자연스럽게 이동을 자제하는 상황 속에서 사고와 입원이 감소해 발생손해액 증가율은 약간 주춤해졌지만 여전히 위험한 수준이다.

올해 상반기로만 보면 실손의료보험의 위험손해율은 131.7%로 지난해 같은 기간에 비해 2.6%p 올라 1조4000억 원의 위험손실액이 발생했다.

보험연구원은 7일 발표한 '실손의료보험 청구 특징과 과제' 보고서를 통해 '두통, 요통, 염좌 등의 경미한 질환을 이유로 한 해 동안 800번 이상 통원 치료'를 받은 청구 사례가 접수되는 등 보험 가입자 소수에게 편중된 의료 이용이 문제라고 지적했다.
특히, 입원의 경우 전체 청구자의 상위 10%가 전체 지급보험금의 48.5%를 수령하고 있다고 나타났으며 상위 10명의 평균 외래진료 횟수는 2041회, 1년간 방문한 의료기관 수는 23.5개로 집계되었다.

보험연구원은 이처럼 소수 의료이용에 비용이 편중되는 특징과 더불어 의원급 비급여 의료의 증가와 근골격계, 안과질환에 치료가 집중되는 점을 실손의료보험의 특징으로 제시했다.

지난 2003년 공적 건강보험 보조 형태로 첫 도입된 실손보험은 국민의 3800만명 이상이 가입해 '제2의 건강보험'으로 불리며 확장되었지만, 소수의 무분별한 사용이 손해보험사와 국민건강보험 모두에게 부담을 주고 있다는 지적을 받고 있다.

근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 제일 높은 비중을 차지하고 있으며, 최근 실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 가장 높은 안과 질환에서 백내장 청구가 빠르게 증가하고 있다.

이러한 추세에 따라 올해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1530억 원 규모로 지난 2017년 상반기 6417억 원에 비해 79.7% 상승했다.
보험연구원은 실손의료보험의 위험손해율을 낮추기 위해 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인, 할증 방식의 '보험료 차등제' 도입이 필요하다고 해결책을 말했다.

그리고 상해와 달리 질병의 발생은 불가피한 측면이 있지만, 가입자의 건강관리 정도에 따라 통제가 가능하다는 점에서 실손가입자의 형평성과 도덕적 해이 방지 효과 측면에서 명시적인 할증이 효과적일 것이라고 강조했다.

오승혁 기자 osh0407@fntimes.com