실손 비급여 개선… “보험업계 읍소만 있나?”

2015년 생·손보협회 수장들이 내세운 보험업계 중점개선 과제 중 하나는 ‘실손의료보험 비급여 개선’이었다. 실손보험 손해율 상승에 주범인 ‘비급여 진료’에 대한 체계를 바로잡겠다는 의지였다. 이를 위해 양 협회는 관련 TF를 구성해 연구를 시작했다.

약 8개월이 지난 현재, 이 작업은 지지부진하다. 보험업계에서는 금융·의료당국간 협의가 이뤄지지 않는 것이 가장 큰 문제라고 꼽는다. 한마디로 의료당국은 아무런 입장을 나타내고 있지 않는 가운데 보험업계만 읍소하는 형국이다.

◇ “실질적 성과는 없어”…보험업계, 비급여 진료 코드 표준화 선행 시급
2일 관련 업계에 따르면 생·손보업계의 실손보험 비급여 개선 추진은 제자리 걸음을 걷고 있다. 올해 들어 생·손보협회를 중심으로 실손보험 비급여 개선을 위한 TF를 구성, 관련 개선책을 추진해왔지만 성과가 없다. 박배철 생보협회 계약관리 부장은 “실손 비급여 개선을 위한 TF를 올해부터 구성했지만, 현재 관련 실무작업은 매우 지지부진하다”며 “그러나 생·손보협회를 비롯한 보험업계에서는 실손 비급여 보험금 누수를 감소시키기 위해 다양한 대책을 마련하기 위해 노력 중”이라고 설명했다.

손보협회 관계자도 “실손보험 비급여 개선을 위해 나온 대책 중 하나인 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 보험금 지급심사 위탁 방안을 제시해 추진해왔다”며 “하지만 이는 하나도 이뤄진 것은 없다”고 말했다.

비급여 개선을 위해 업계에서 가장 시급한 선행과제로 꼽는 관련 진료 코드 표준화도 진척된 것이 없다. 비급여 진료는 법정·임의로 나뉘는데 법정비급여 진료의 경우 보험사에서 보험금이 나간다. 반대로 임의비급여 진료는 보험금을 받을 수 없다. 비급여 진료에 대한 코드 표준화가 명확하지 않은 가운데 개인병원 등에서 수익성 추구를 위해 법정비급여 진료에 임의 진료를 포함시켜 보험금을 청구해 누수가 발생하고 있는 것.

이뿐 아니라 실손보험의 추가 담보 개발 실시가 이뤄질 수 있다는 의견 또한 있다. 현재 임의비급여로 지정된 진료에 코드가 부여된다면 보험사에서 관련 담보에 대한 특약 등을 개발할 수 있다는 것.

손보업계 관계자는 “비급여 개선의 키워드는 담보의 차이”라며 “담보 구분을 명확화해 보험금 지급여부를 명확화해야 한다”고 말했다.
이어 “관련 진료에 대한 코드 부여 선행을 주장하는 것은 보험금 누수를 감소시킬 수 있는 효과도 있지만, 추가적인 선택 특약 개발도 유도할 것”이라며 “비급여 진료에 대한 코드 표준화가 이뤄진다면 병원마다 천차만별로 보험금이 청구되는 관련 진료를 담보하는 선택특약을 보험사들이 개발할 수 있다”고 덧붙였다.

◇ 심평원, 논의된바 없어…보험업계와 달리 큰 반향 無

올해 보험협회 수장들이 실손보험 비급여 개선을 가장 큰 목표로 제시한 것과 달리 이뤄진 것이 없다는 점을 비춰볼 때 결국 보험업계의 읍소만 이뤄지고 있다고 풀이할 수 있다. 비급여 진료 코드 표준화 등을 실시하겠다는 금융당국 및 보험업계와 달리 의료당국은 이에 대해 논의조차 이뤄지지 않고 있는 것.

심평원 관계자는 “보건복지부로부터 보험업계가 주장하는 비급여 진료 코드 표준화 등에 대해서 언질받은게 없다”며 “이에 따라 관련 내용에 대해 고려 및 논의할 것이 없다”고 말했다. 이어 “보험업계에선 자동차보험금 지급심사 시스템을 벤치마킹해 실손보험에도 적용시키려고 하는 것 같다”며 “비급여 문제에 대해서는 개선을 해야된다고 보고 있으나 금융·의료당국간 합의가 이뤄지는 것이 먼저”라고 덧붙였다.
보험업계 관계자는 “보험업계와 달리 의료업계에서는 비급여 진료 코드 표준화에 대해 다양한 시선이 있다”며 “복지부 및 심평원도 이를 고려해야 하지만, 궁극적으로는 비급여 진료를 악용하는 병원이 폭리를 취하는 것이 불합리하다는 것에는 공감하고 있다”고 설명했다.



서효문 기자 shm@fntimes.com