실손보험, 친소비자 친서민 방향 개편

실손의료보험이 소비자와 사회취약계층 부담을 덜해주는 방향으로 개편된다. 의료급여 수급권자에 대한 보험료 할인 또는 전용상품을 제공하고 소비자의 관심사항 위주로 약관조항이 재배치될 예정이다.

10일 금감원에 따르면 최근 상품심사 및 민원처리 과정에서 제기된 불합리하거나 불분명한 내용 등에 대해 실손보험 표준약관 및 표준사업방법서를 개정할 예정이다.

우선 의료급여 수급권자에 대한 보험료 할인 또는 전용상품이 제공된다. 정부로부터 의료비를 지원받는 의료급여 수급권자는 동일한 진료에 대해 일반 가입자보다 실손보험금을 적게 받음에도 보험료는 동일하게 부담하고 있다. 이에 의료급여 수급권자를 대상으로 한 별도의 상품을 제공하도록 하고 이들의 상품선택권 확보를 위해 해당 사항을 보험가입시 안내하도록 한다. 다만, 단체보험은 개별계약자 확인이 곤란하므로 예외로 할 필요가 있다.
이어서 건강보험 미적용대상(진료비의 40% 보상대상)을 명확하게 분류하기로 했다. 실손보험은 약관상 가입자가 건강보험법 및 의료급여법 적용을 받지 못하면 부담한 의료비(급여+비급여) 중 40%를 지급하고 있다.

그러나 일부 보험사는 피보험자가 건강보험에 가입돼 있으나 비급여만 발생해 병원이 건보공단에 청구하지 않은 경우까지도 확대 적용해 보험금을 적게 지급, 관련 민원이 지속적으로 발생하고 있다. 금감원은 치료방법상 비급여만 발생해 건보법 등을 적용받지 못하는 경우도 건보 가입자와 동일한 기준으로 보상토록 명확화 한다. 예외적으로 건보법상 요양급여 절차를 거치지 않고 상급병원을 방문한 경우는 정상적인 의료체계를 벗어날 수 있으므로 40%만 지급 처리하기로 했다.

재입원치료의 보상기준도 손을 보는데 현행법에선 약관상 입원치료시 최초 입원일로부터 1년간은 보상하고 이후 90일은 보상하지 않는 기간으로 정하고 있다. 이는 환자의 도덕적 해이에 따른 지나친 장기입원을 방지하기 위한 장치다. 하지만 입원치료 후 퇴원해 약 1년의 기간 동안 입원치료 내역이 없는 상태에서 재발 등으로 재입원치료하게 된 경우는 입원시점이 90일 면책기간에 해당하면 보상하지 않는 불합리한 사례가 발생했다.

이에 최종 퇴원일로부터 180일이 경과해 다시 입원한 경우 새로운 입원으로 간주해 보상하도록 개선할 방침이다. 또 제 3의료기관 판정이 가능하도록 약관을 바꾼다. 실손보험 표준약관에는 보험금 지급여부에 대해 보험사와 계약자간 합의에 이르지 못한 경우에 대한 처리방안이 없다. 이번 개선방안을 통해 생보 표준약관 등과 같이 제3의료기관의 판정에 따를 수 있도록 반영해 관련조항을 마련할 계획이다.

더불어 소비자의 관심사항 위주로 약관조항을 재배치한다. 실손보험 표준약관은 계약 성립부터 시간적 순서로 구성돼 있어 소비자가 필요한 정보를 찾아보는데 불편했는데 소비자가 가장 궁금해 하는 보험금 지급·제한사유, 지급절차 등을 통합해 약관 앞에 배치하고 계약 관련 일반사항 등은 후단에 배치한다.
박종각 금감원 유사보험팀장은 “이번 개선사항은 보험업감독업무시행세칙 변경예고를 거쳐 내년 1월부터 시행할 예정”이라며 “보험사의 준비상황 등을 감안해 시행일자는 변경될 수 있다”고 밝혔다.



원충희 기자 wch@fntimes.com