금감원, 건보공단과 보험사기 공조 MOU체결

#. 2012년 9월, 대형병원 근처에서 암환자 등에게 특별한 진료행위 없이 숙식만 제공하며 허위진단서 등을 발급한 서울지역 4개 병원이 경찰에 적발됐다. 적발된 사무장들은 고령의 의사들을 고용(페이닥터), 진료기록부를 허위로 작성해 국민건강보험으로부터 요양급여를 부당 청구하고 환자들에게는 허위 입원확인서를 발급해주는 조건으로 일당 4∼12만원의 입원비를 받았다. 환자들은 실제 입원한 사실이 전혀 없음에도 허위 입원확인서를 발급받거나 입원기간을 부풀려서 허위청구하는 방법으로 31개 보험사로부터 23억1000만원의 보험금을 부당수령했다.

#. 올해 7월엔 서울 OOO병원은 의사와 사무장이 병원수익금을 분배하기로 약속하고 설립한 병원에서 고액의 보험금 수령이 가능한 관절질환 치료를 명목으로 브로커(사무장), 설계사 등이 개입해 허위입원을 조장하고 진단서 등을 조작한 사건이 밝혀져 송치됐다. 이들은 사무장 개인사무실을 입원실인 것처럼 허위병상 운영을 하거나 수술횟수 및 입원기간을 늘리는 수법으로 허위진단서를 발급하고 보험상품의 특성에 맞게 질병사고를 상해사고로 조작 청구해 8억원의 보험금을 보험사로부터 사취했다.

금융감독원(원장 최수현)과 국민건강보험공단(이사장 김종대)은 25일, 요양급여비용 허위·과다청구 등의 보험사기가 건강보험 및 민영보험의 재정을 악화시킴에 따라 보험사기에 연루된 의료기관의 불법행위에 공동으로 대응하는 등 협력을 강화하기로 업무협약(MOU)을 체결했다고 밝혔다.
서울대와 보험연구원 공동연구 결과, 보험사기로 누수되는 민영보험금은 연간 약 3조4000억원(2010년 기준)으로 추정되며 이로 인해 1가구당 20만원, 국민 1인당 7만원의 보험료를 추가 부담하는 것으로 분석됐다. 건강보험은 연간 최대 5010억원의 재정누수가 초래하고 있다.

이에 양 기관은 보험사기 및 요양급여비용 부당청구 방지를 위해 문제 의료기관에 대해 공동으로 혐의를 조사하고 부당청구 적발을 위한 공동 수사의뢰 등 합동조사 체계를 구축, 수사기관과 긴밀한 협력관계를 유지하기로 했다.

또 조사기법 선진화를 위한 공동연구 등 양 기관 조사업무의 발전을 위해 노력할 것을 합의하고 업무협력 체계를 유지·발전시키기 위해 실무협의회를 구성, 문제 의료기관에 공동 대처해 나가기로 했다.

박흥찬 금감원 보험조사국장은 “이번 업무협약 체결과 함께 각종 제보 및 시스템 등을 통해 파악된 허위·과다청구 사례를 분석해 보험사기 연루의혹이 있는 병·의원을 선정하고 허위입원·진단 등의 혐의를 조사해 확인되는 경우, 수사기관과 공조 조사할 예정”이라며 “향후 양 기관은 공동 기획조사 테마발굴 등 보험사기 잠재분야에 대해 선제적으로 대응함으로써 보험사기 근절 및 예방에 총력을 다할 계획”이라고 전했다.


원충희 기자 wch@fntimes.com