보험지급사유 ‘최초’ 용어 사라진다

보험상품광고에 이어 보험약관에서도 ‘최초’라는 단어가 사라졌다.

‘최초’라는 단어의 의미해석이 여러 가지가 될 수 있어 이로 인해 보험사가 고의적으로 보험금을 지급하지 않아 소비자가 피해를 입는 경우가 빈번하게 발생한데 따른 조치다.

8일 보험업계에 따르면 금융감독원은 올 회계연도에 출시되는 보험상품의 보험약관 중 건강보험 암, 뇌출혈, 급성심근경색증 등 진단보험금 지급사유에서 ‘최초’ 란 용어를 삭제했다.
그동안 보험사들은 보험상품 약관에 ‘보험기간 중 보장개시일(암에 대해서는 암보장개시일)이후에 최초로 암, 뇌출혈 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때 각 1회에 한해 치료비를 지급한다’고 명시하고 있다.

금감원이 ‘최초’ 란 용어를 삭제키로 한 것은 보험회사에서 의미를 여러 가지로 해석해 보험금 지급을 거절하는 사례로 인해 민원이 증가했기 때문이다.

예를 들어 건강보험 상품의 약관상 암 발병의 경우에는 보험에 가입돼 있으면 보험금을 지급하는 데, 치료후 5년이 지난 뒤 재발하지 않으면 완치된 것으로 보고 다시 보험가입이 가능하도록 되어 있다.

다시 보험에 가입한 뒤 암이 재발하더라도 완치된 이후이기 때문에 다시 ‘최초’로 암이 발병한 것으로 판단 보험금이 지급된다.

또, 완치가 되지 않았더라도 보험사가 인수를 결정했다면 약관상 ‘최초’로 해석해 각 1회에 한 해 보험사들이 보험금을 지급해 준다.
문제는 보험사는 발병사실을 알고도 보험계약을 인수한 뒤 재발한 계약자가 보험금을 청구하자 보험금지급사유에 ‘최초 1회에 한 함’이라고 명시되어있다는 점을 들어 암 발명이 최초가 아니라며 보험금 지급을 거절할 가능성이 있다는 것이다.

즉 ‘최초’란 용어를 보험가입전 발병한 질병까지 포함되는지 보험가입 이후 발병한 질병만 포함하는지가 모호하기 때문이다.

또한 보험약관에서 ‘최초 1회에 한 함’이라는 보험금지급사유를 명시하고 있는 보험상품은 대부분 보험료가 저렴한 상품들이다.

보험료가 저렴한 상품의 대부분이 전화 또는 홈쇼핑 등 다이렉트채널에서 판매되고 있어 소비자들의 경우 이에 대한 명확한 설명을 듣기 힘들다.

따라서 소비자가 ‘최초 1회에 한함’이라는 의미를 모르고 가입해 민원발생의 가능성이 크다.

생보업계 관계자는 “용어가 명확하지 않아 발생한 문제로 보험약관의 개정에서 ‘최초‘란 문구가 빠지게 됐다”고 설명했다.



이재호 기자 hana@fntimes.com