백내장 과잉진료 단속 강화하니 보험금 청구 대폭 감소 [2022 보험업계 10대 뉴스⑦]

[한국금융신문 전하경 기자] 백내장 과잉진료 단속 강화로 백내장 보험금 청구가 대폭 감소했다. 사실상 손보업계가 주장했던 비급여 부분에서 치료가 필요 없는데도 과잉으로 진료하고 있다는 부분이 드러난 셈이다. 백내장 청구가 줄어들었지만 여전히 도수치료, 맘모톰, 비밸브재건술 등 비급여 항목 과잉진료 행태가 잡히지 않고 있어 실손보험 지속가능 제고를 위한 대책이 필요하다는 지적이 계속됐다.

보험업계에 따르면, 지난 6월 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험 등 5개 손보사가 올해 3월 백내장으로 지급한 금액은 1210억원이었으나 6월에는 293억원으로 1/4 수준으로 감소했다.

작년 1월부터 백내장으로 5개 손보사가 지급한 보험금은 3월까지는 증가추세였다. 1월에는 704억원, 2월에는 772억원에서 3월에는 1210억원으로 급증했다가 4월부터 970억원, 5월 577억원으로 줄어드는 모습을 보였다.
청구액이 줄어든 가장 큰 요인은 보험사기 단속 강화로 보고 있다. 지난 4월부터 6월까지 경찰청, 금융감독원, 대한안과의사회 등은 공동으로 백내장 보험 사기 조사 강화를 위한 '백내장 보험사기 특별 신고·포상금 제도'를 운영했다. 포상금도 병원관계자를 신고해 수사가 진행되면 최대 5000만원까지 지급했다.

개별 보험사들도 자체적으로 백내장 수술 환자를 모으기 위한 불법 광고 등을 신고하기도 했다.

KB손해보험은 백내장 수술 환자를 모으기 위해 과장·허위 광고를 낸 안과 병·의원 55곳을 불법 의료광고 등의 혐의로 보건당국에 신고했다.

DB손해보험은 의료인이 아닌 직원이 백내장 관련 수술 상담과 검사를 진행한 것으로 의심되는 서울·부산 소재 안과 병·의원 11곳을 의료법 위반 혐의로 보건당국에 신고했다.

현대해상은 백내장 수술 관련 과잉 진료가 심각한 5개 안과 병·의원을 공정거래법 위반 혐의로 공정거래위원회에 제소한 상태다.

백내장은 잡혔지만 비급여 과잉진료로 실손보험 누적적자는 여전히 많은 상태다.

작년 도수치료 항목으로 지급된 보험금은 1조1319억원으로 1조가 넘었다. 연평균 증가율은 21%로 이 증가세가 계속된다면 5년 후인 2026년에는 2조9360억원, 2031년에는 2조9360억원, 10년 후인 2031년에는 7조6159억원으로 10조원에 다다를 것으로 전망된다.

도수치료 외에 비급여 항목인 하지정맥류, 하이푸시술, 비밸브재건술도 모두 높은 증가세를 보이고 있다.

하이푸시술 지급보험금은 2018년 283억원이었으나 2020년 569억원으로 2배 가까이 증가, 2021년에는 1009억원으로 연평균 증가율 52.8%를 기록했다.
비밸브재건술은 2018넌 283억원에서 2021년 646억원으로, 하지정맥류는 567억원에서 1062억원으로 연평균 증가율이 각각 29.7%, 23.3%를 보였다.

보험업계 관계자는 "백내장으로 실손보험 손해율이 줄었다고 하더라도 이미 누적적자가 심각한 상태"라며 "도수치료는 여전히 청구액이 늘고있고 비급여 항목에서 새는 곳이 많다"고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com