민영의료보험에 제3자 지불제도 도입 필요

민영보험회사가 국민건강보험이 보장하지 않는 부분을 보충함으로써 의료보장성 강화에 실질적으로 기여하기 위해서는 제3자지불제를 도입하고, 의료비의 사전심사·평가체계를 구축해야 한다는 주장이 제기됐다.

나동민 보험연구원장<사진>은 27일 기자간담회를 열고 “민영의료보험이 의료보험으로서의 역할을 충실히 수행하기 위한 운영제도 정비 방안으로 제3자지불제도의 도입이 필요하다”고 밝혔다.

현재 민영의료보험은 환자가 의료비를 마련하여 의료기관에 지불한 후 보험회사에 이를 청구하여 되돌려 받는 상환제 방식으로 운영되고 있다.
그러나 환자 입장에서 번거로워 소액의료비는 청구를 포기하는 경우가 발생할 뿐만 아니라 의료비가 없을 경우 필요한 의료서비스의 이용을 억제하는 문제점이 있다.

나 원장은 “의료기관이 보험회사에게 의료비를 직접 청구하는 제3자지불제도가 도입되면 번거로운 보험금 청구절차가 생략되어 환자의 편의성이 증가하고, 소액보험금의 청구를 포기하는 경우를 방지할 수 있다”고 말했다.

또한 의료서비스의 품질을 심사ㆍ평가할 기회가 생기며, 보험료의 인하가 가능해지고 보험회사도 운영비용을 절감할 수 있다는 장점도 있다.

다만 제3자 지불제도는 환자와 의료비 지급자가 달라 의료기관이 의료서비스를 과잉공급하거나 부당청구를 할 가능성이 높아 제도를 도입하기 전에 의료가격표를 마련하고, 지급심사와 품질관리 운영기구를 정해야 할 것이라고 밝혔다.

의료가격표의 마련에 대해 나 원장은 “보험회사와 의료기관의 계약으로 가능하다”며 “의료가격표를 기준으로 한 지급심사 및 품질관리는 국민건강보험심사평가원에 위탁하거나 독립적인 민영기구를 운영하는 방안이 있다”고 설명했다.
또 민영심사기구를 운영할 경우는 민간이 이를 담당하게 되어 사적자치의 원리가 존중되나 추가적으로 전산망(EDI)을 구축하여야 한다고 덧붙였다.

심사평가원에 위탁하는 경우에는 이미 구축되어 있는 전산망을 이용할 수 있어 비용을 절감할 수 있으며, 가입자를 한 곳에서 관리하기 때문에 보험사기의 적발이 쉬워진다고 나 원장은 설명했다.

한편, 보험연구원은 민영의료보험에 제3자지불제를 도입하는 것을 주된 내용으로 하는 ‘민영건강보험 운영체계 개선방안 연구’ 라는 연구보고서를 발간한 바 있다.


이재호 기자 hana@fntimes.com