[기획]“보험약관 숨어있는 1인치까지 살펴야”

보험광고 전성시대다. TV정규채널은 물론이고 홈쇼핑 채널의 보험상품 판매시간이 한 업종당 최대 방송시간인 14시간을 채우고 있고, 신문지면광고는 물론 인터넷 팝업, 옥외광고까지 다양한 보험상품들이 저마다 저렴한 보험료와 최대 보장을 자랑하고 있다.

보험사들은 자사 상품의 최대 장점을 광고, 소비자들의 선택을 유도한다. 보험을 많이 팔아 수익을 얻어야 하는 보험사로서는 장점만을 부각시키기 마련, 그러나 소비자 입장에서는 더욱 주의가 요구되는 실정이다.

보험상품의 내용과 보장범위가 더 세분화됐기 때문. 이에 대한 이해가 충분히 되지 않았다면 예상보다 적은 보험금을, 심하면 아예 보상을 받지 못하는 수도 있다.
보험소비자연맹(보소연) 조연행 사무국장은 “가장 중요한 것은 보상의 근거가 되는 약관내용”이라며 “상품 약관의 숨겨진 1인치에는 일반적 인식과 다른 보상규정도 있지만 상품을 많이 판매해야 하는 보험사로서는 이에 대한 설명이 미미하기 때문에 소비자의 주의가 요구된다”고 설명했다.

보험사 한 관계자도 “대부분의 소비자가 빼곡이 적힌 약관내용을 신중하게 검토하기보다는 광고로 먼저 상품을 인식한 후 안내장과 설계사의 설명만으로 상품 가입을 결정하고 있다”며 “보험금 지급예외상항과 같은 중요한 내용은 각 상품마다 달라 이를 약관에 명시하고 있으며, 보상은 약관에 기준해 이뤄지기 때문에 상품 가입전 약관내용까지 꼼꼼히 읽어보고 자신에게 맞는 보상범위인지 확인할 필요가 있다”고 밝혔다.

이에 본지에서는 상품별로 지나치기 쉽지만 중요한 약관내용에 대해 살펴본다.



■ 까다로운 CI보험과 두루뭉실 변액보험
최근 생명보험사의 주력상품으로 매출이 급증하고 있는 CI보험과 변액보험. CI보험은 기존 보험보다 까다로운 보험금 지급기준으로, 변액보험은 수익률을 제외하고는 두루뭉실한 상품광고를 하고 있어 가입 전 충분한 약관 검토가 필요하다.

먼저 CI보험의 경우 ‘중대한 질병’에 대해 약관에서 정의한대로 보험금을 지급하고 있다.

CI보험 약관상 ‘중대한 암’이란 암이 존재하고, 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤 파괴적 증식이 있는 암이며, 1.5mm이하의 악성흑색종, 초기전립선암, HIV감염과 관련된 악성종양, 피부암, 재발 또는 전이암, 전암병소, 상피내암, 경계성종양, 양성종양은 제외된다.

‘중대한 뇌졸중’은 거미막하 출혈, 뇌내출혈뇌경색의 발생으로 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적결손(언어장해,운동실조,마비)가 나타나는 질병으로 신경학적증후로 장해등급분류표상에서 정한 수시간호를 평생토록 받아야할 때이며, 일과성 허혈발작, 가역적허혈성신경학적결손, 외상 뇌종양 합병증에 의한 외출혈 및 안동맥의 폐색은 제외된다.
또 ‘중대한 심근경색증’은 관상동맥의 폐색으로 혈액공급이 급격히 감소해 전형적인 흉통의 존재와 함께 해당 심근조직의 비가역적인 괴사를 가져오는 질병으로 전형적인 급성심근경색 심전도의 변화가 새롭게 출현하고 CK-MB를 포함한 심근효소가 새롭게 상승하는 특징이 있어야만 되고, 안정협심증, 불안정협심증, 이형협심증을 포함한 모든 종류의 협심증은 제외된다.

보험소비자연맹 관계자는 “CI보험 약관상 중대한 질병에 대한 정의가 매우 까다롭고 거의 사망직전인 1급 장해상태가 돼야 보험금지급이 가능한 정도로, 이에 대한 충분한 이해를 토대로 보험가입을 검토해야 한다”고 설명했다.

반면, 변액보험의 경우는 두루뭉실한 수익률 예시를 좀 더 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있다.

먼저 투자수익율 예시에서 현재 펀드수익률을 종신토록 적용해 큰 수익을 올리는 것으로 광고되고 있지만, 투자환경 요인으로 수익률이 감소할 경우 오히려 원금도 손실을 볼 수 있다는 것을 유념해야 한다.

또한 가입자가 낸 보험료 중 사업비와 위험보험료 명목으로 20~30%의 금액이 공제된 후 투자된다는 사실도 약관에는 나와 있지만 보험사에서는 잘 알려주지 않는다. 특별계정운용수수료, 최저사망보험금보증비용, 중도인출수수료 등 각종 수수료가 많다는 사실도 인지해야 한다. 특별계정운용수수료와 최저사망보험금보증비용 등에 들어가는 수수료는 1∼2%, 중도인출의 경우는 0.1~0.5% 이며 이외에도 사업비와 위험보험료 명목으로 빠지는 20∼30% 비용도 수수료에 해당한다.

마지막으로 납입보험료를 변경하거나 중단했다가 추가납입이 가능한 유니버셜 기능을 보험사들이 큰 장점으로 부각시키고 있지만, 보험료 추가납입에도 사업비 명목으로 수수료가 빠져나가며, 납입보험료를 감액하거나 중단했다 낼 경우 적립금이 감소된다는 사실은 제대로 알려지지 않고 있다.



■ 종신보험 오래살수록 손해(?)

종신보험은 일반적으로 어느 시기에 사망하건 똑같은 사망보험금을 받을 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 금리연동형의 경우 오래 살았다(?)는 이유만으로 턱없이 줄어든 사망보험금이 지급될 수 있어 주의가 요구된다.

금리연동형 종신보험은 보장기간을 1보험기간과 2보험기간으로 구분하고 있다. 먼저 보험가입시점부터 70∼75세까지를 1보험기간으로 정하고 그 이후가 2보험기간이다.

1보험기간 동안에 사망할 경우 주계약에 따른 보험금을 지급받지만, 2보험기간은 낸 보험료를 보험계약 당시 예정이율이 아닌 현재의 시중금리에 적용시킨다.

즉, 보험사 기준인 70~75세에 사망할 경우 주계약에 따른 보험금을 제대로 받을 수 있지만 그 기간을 넘어서 2보험기간까지 오래 살 경우 시중금리가 하락했다면 그에 따른 적어진 보험금을 지급받는 것. 만약 7~8%대 예정이율로 종신보험에 가입한 사람이 올해초 75세가 넘어 사망했다면 3%대의 시중금리를 적용받아 1보험기간보다 훨씬 줄어든 보험금을 받게 된다.

보험소비자연맹은 “40세 남자가 공시이율 4.8%일 때 주계약 1억원짜리 B사 종신보험에 20년납(월보험료 16만9000원)으로 가입할 경우, 4.8%가 유지되더라도 70세이후에 수령할 사망보험금은 6474만원에 불과하고, 4.0%로 떨어지면 5144만원만 수령하는 것으로 조사됐다”고 밝혔다.

한편 저렴한 비용으로 종신보험과 같은 보장을 누릴 수 있다는 점에서 인기를 끌고 있는 정기보험에도 허점은 있다.

1년만기 자동갱신 상품의 경우 만기시 보험사가 상품이 판매중지 됐거나 손해가 났다는 이유로 자동갱신을 허용하지 않을 수 있기 때문. 또한 종신보험처럼 보험료가 일정한 것이 아니라 나이가 들수록 점점 올라간다는 점도 보험가입당시에는 잘 설명되지 않는 것으로 알려졌다.



■ 암·건강보험 회사별 지급조건 따져야

보험금이 고액으로 지급되는 3대암, 특정암, 여성특정암 등은 회사마다 정의가 약간씩 차이가 있어 반드시 확인후 가입해야 한다.

입원비는 암으로 인한 직접적인 치료시만 입원비가 지급되므로 요양병원과 같은 곳에서 입원할 경우 보험사가 지급거절 하는 등 갈등의 소지가 크다.

또한 암보험의 경우 효력발생에 90일의 유예기간을 두기 때문에 90일이 지나기 전 암으로 진단받을 경우 납입한 보험료를 환급받고 보험계약은 해지된다.

감액기간도 꼭 체크해봐야 한다. 보험사별로 암보험에 가입한 날로부터 일정기간내에 암이 진단될 경우 보험금을 감액지급하는 기간이 있기 때문. 대부분 6개월에서 2년까지로 이 기간내에 암으로 진단받을 경우 보장금액의 50%만을 받게된다.

건강보험의 경우도 담보하는 질병의 종류가 회사별 상품별로 약관에 정해져 있어 따져봐야하며, 상품광고시 질병명으로 보장이 가능한 것처럼 광고되지만 약관상 보험금이 지급되는 기준은 질병명이 아닌 질병분류코드이므로 이를 알고 가입해야 한다.

또한 보험가입시 건강상태에 대한 보험사의 질문에 사실과 다르게 답할 경우, 추후 보상이 가능한 질병이 진단되더라도 보험금 지급이 거절될 수 있다.

이는 어린이보험도 마찬가지인데 인큐베이터에 입원한 경험이 있는 미숙아의 경우는 반드시 보험사에 고지해야만 선천성 질병에 대한 보장을 담보하지 않는다는 부분에 대해서 보험금 지급거절 논란의 소지가 없다.



■ 상해보험 재해보장보험 지급예외사항

상해보험과 재해보장보험의 경우 보장범위가 넓지만 그만큼 예외항목도 많아 잘 살펴야 한다. 손해보험의 상해보험은 일단 정신질환상태에 의한 보험사고와 자살사고에 대한 보험금을 지급하지 않는다.

또한 피보험자의 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위에 의한 상해와 심신상실, 수술, 천재지변, 소요, 방사선 및 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 전문등반 등 위험한 활동, 자동차 시운전, 선박탑승 등에 의한 상해 등 14개 항목은 약관에 열거 명시해 놓고 보험금을 지급하지 않는다.

입원비도 약관 제2조(보상하지 아니하는 손해)에서 무면허 음주 교통사고와 선천성 뇌질환, 심신상실, 모든 정신질환 및 신경질환, 임신, 출산, 유산, 선천적 기형 치료입원, 성병, 에이즈, 알콜중독, 습관성 약품 및 환각제사용치료, 피로, 권태, 심신허약치료, 위생관리, 성형수술, 정상분만, 치과질환, 치핵, 치질, 비뇨기장애 및 직장 또는 항문관련질환으로 입원해도 입원비를 지급하지 않는다.

한편 교통재해에 의한 보장범위는 교통기관의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주에 의해 입은 재해사고와 운행중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장 구내에 있는 동안의 재해사고, 도로 통행중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등의 낙하물로 인해 입은 재해 등 범위가 넓다.

그러나 교통기관에 의한 사고라도 공장, 토목작업장, 채석장, 탄광 또는 광산의 구내 등 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자의 직무상사고는 교통사고로 보지 않는다고 약관에 예외조항으로 명시되어 있어, 차량에 의해 치여 숨졌다고 해도 작업장인 공장내에서 발생한 사고는 교통재해로 인정받지 못한다.

보험약관에 대한 궁금증

- CI보험 가입 후 피부암진단 받으면 촣 보험금 받을 수 없다

- 변액보험 중도인출서비스 촣 매회 0.5% 수수료 부과

- 종신보험(금리연동형) 가입후 80세 사망하면 촣 70세 이전 사망과 보험금 달라

- 암보험 가입 후 1년내 암 진단시 촣 90일 이내 진단시 보험해약, 6개월~1년이내 진단시 보험금 50%만 지급

- 토목작업장에서 일어난 교통사고 촣 교통재해사고로 인정안됨

- 자동차 시운전시 일어난 교통사고 촣 상해보험금 받을 수 없음



김보경 기자 bkkim@fntimes.com