"'암환자 요양병원비' 분쟁, 개별 사안에 따라 판단해야"

[한국금융신문 유정화 기자] 요양병원 입원 치료가 암보험에서 담보하는 '암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우'에 해당하는지를 두고 분쟁이 끊이질 않고 있다. 이 가운데 암입원비 지급 대상에 해당하는지는 일률적으로 결론 내릴 수 있는 사안이 아니며, 개별 사안에서 구체적 사실관계에 따라 판단해야 한다는 주장이 나왔다.

7일 백영화 보험연구원 연구위원은 보험법리뷰 제9호에 실린 '요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토' 보고서에서 "요양병원 입원 치료가 향후의 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다"며 이같이 밝혔다.

최근 몇 년간 암보험 상품 관련 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있다. 암입원비를 담보하는 암보험 상품의 약관에 따르면 암과 조금이라도 관련이 있는 입원이라고 하여 전부 보험금이 지급되는 것은 아니며, “피보험자가 암보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우”여야 보험금 지급 사유에 해당한다.
환자가 암 치료 도중 또는 암 치료 후에 요양병원에 입원한 경우, 이것이 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하는지에 대해 소비자와 보험사 사이에서 분쟁이 발생했다. 요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 암입원비 지급 대상에 해당한다는 입장과, 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다는 입장이 대립하는 상황이다.

이러한 요양병원 입원비 분쟁과 관련하여 다수의 민원이 제기되고, 보험사를 규탄하는 시위도 계속되고 있는 상황이다. 금융감독원에 따르면 2018년 암입원비와 관련해 2125건의 민원이 제기됐고, 이는 생명보험회사에 대한 민원이 전년 대비 크게 증가하는 원인이 되기도 했다.

대표적으로 '보험사에 대응하는 암환우모임(보암모)'가 있다. 이들은 암보험 요양병원 입원비 미지급 갈등으로 삼성생명 고객센터를 점거하고 시위를 계속하고 있다. 대법원은 보암모 대표가 제기한 소송에서 삼성생명의 손을 들어줬지만 지난해 말 금융감독원은 법원이 지급하지 않아도 된다고 한 판결을 무시하고 삼성생명에 중징계를 내렸다.

요양병원 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원에 해당하는지 여부에 대해서 판례와 분쟁조정사례에서는 일응의 기준을 제시하고 있다.

법원은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정했다. 하지만 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정하지 않았다.

금융감독원 분쟁조정사례에서는 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원이라는 것은 암의 치료를 받기 위해 입원하는 것을 뜻하며 이는 암의 치료에 필요한 입원과 같은 의미라고 해석했다.

백영화 연구위원은 "암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원해 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후의 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 해당 요양병원 입원도 암의 치료를 위한 입원에 해당할 것"이라면서 "다만 이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다"고 밝혔다.

그러면서 "결국 요양병원 입원비의 경우 일률적으로 암입원비 지급 대상에 해당한다 또는 해당하지 않는다고 판단할 문제는 아니며, 개별 사안에서 해당 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수불가결한 것이었는지 여부에 따라 결론이 달라질 수 있다"고 밝혔다.

유정화 기자 uhwa@fntimes.com