내달 출시되는 '착한실손보험'의 모든 것

[한국금융신문 김민경 기자] 실손의료보험 상품이 내달 재개편된다. 기존 단일 구조를 분리해 실손의료보험 상품을 '기본형'과 '특약형'으로 개편, 보험료 상승의 주범으로 손꼽히던 일부 가입자의 의료쇼핑이 불가능해질 전망이다.

금융당국은 지난해 말부터 실손보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정하고 '실손의료보험 제도 개선방안' 마련에 나섰다. 이에 따라 지난 2003년부터 몇 차례 개정을 거듭해온 실손보험은 또 한차례 수술대에 오르게 됐다.

◇기존 실손의료보험, 문제는
실손보험은 1년마다 자동 갱신되는 상품으로 매해 보험사들의 손해율을 반영해 보험료가 오른다. 올해 △롯데손보 32.8%, △현대해상 26.9%, △KB손보 26.1%, △메리츠화재 25.6% 등 대부분 보험사들이 매해 실손보험료를 평균 20% 가량 인상해왔다.

보험료 인상 이면에는 꾸준히 증가하는 보험사의 손해율이 자리했다.

금융감독원에 따르면 실손보험의 누적 손해율은 2011년 109.9%에서 2015년 129.7%까지 치솟았다. 손해율은 100%를 기준으로 이를 넘으면 보험사가 거둬들인 보험료보다 내준 보험료가 많다는 것을 의미한다.

업계에서는 손해율 증가의 주범으로 비급여 비중의 증가를 꼽는다. 보험개발원의 자료에 따르면 실제로 건강보험수가를 적용받지 않는 비급여 의료비가 지급보험금의 2/3 이상을 차지하고 있으며 그 비중도 2012년 67.2%에서 2014년 68.6%로 계속 증가하고 있는 것으로 전해졌다.

◇바뀐 실손의료보험, 무엇이

새로 출시되는 실손보험은 의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브 부여와 더불어 손해율 주범으로 꼽히는 일부 고객들의 모럴해저드를 방지하는 장치가 마련됐다.

먼저 낮은 보험료로 대다수 진료행위를 보장하는 △기본형 상품과 도수치료, 비급여주사, 비급여MRI는 △특약형1,2,3으로 분리된다.

무분별한 의료 쇼핑을 막기 위해 특약의 자기부담금은 30%로 상향 조정된다. 또한 항목별 연간 누적 보장한도·횟수를 설정하되 항목별 1인당 청구금액·횟수를 분석해 가입자의 95% 이상 보장 가능한 수준으로 설정하여 선량한 가입자를 충분히 보호하도록 했다.

직전 2년간 보험금 미청구자에게는 1년간 10% 이상 보험료를 할인해주는 인센티브 제도도 마련된다.
다만 보험금 미청구 여부 판단시 급여 본인부담금 및 4대 중증질환 관련 비급여 의료비는 제외해 할인을 받기 위해 필수적인 진료를 주저하는 경우를 방지하고자 했다.

◇기존 가입자, 갈아탈까 말까

매해 가파르게 오르는 실손보험료가 부담스럽던 가입자들은 저렴한 실손보험 출시에 환영하는 분위기다. 특히 금융당국이 새 실손보험을 신상품으로 간주해 5년간 보험료를 동결하기로 해 가입자들의 부담은 한층 낮아질 전망이다.

보험에 가입했지만 병원에 자주 가지 않아 보험금 청구가 뜸하다면 인센티브 제도도 활용해봄직하다.

그러나 자신의 건강 상태와 진료 주기 등을 고려하지 않고 무작정 갈아타면 '배보다 배꼽이 더 큰' 상황을 맞닥뜨릴 수 있다.

새로운 실손보험 상품은 가입자들의 보험료는 낮아지는 반면 특약의 자기부담금 비율은 현행 20%에서 30%로 높아지기 때문. 이에 따라 실제로 병원 진료를 받고 보험금을 청구하게 되면 가입자들의 체감 보험료는 더 높아질 수밖에 없다.

가령 1시간에 10만원의 도수치료를 받았다면 소비자가 부담하는 금액은 현행 2만원에서 3만원으로 늘어나게 된다.

만일 오랜 기간 유지한 실손보험 상품이라면 '무조건 유지'가 답일 수 있다. 2003년 이전에 가입했다면 상해의료비 담보는 총 진료비 기준으로 산정돼 공단 및 본인부담금도 전액 보상이 가능하기 때문.

2013년 이전에 가입한 실손보험은 보험금 갱신 주기가 3년이며 자기부담금은 10%로 보장받을 수 있는 금액이 큰 편이다.

보험금 청구가 잦은 가입자라면 실손보험은 '구관이 명관'인 셈이다. 단 갱신시 보험료 인상이 불가피할 것으로 예상돼 병원에 갈 일이 드문 가입자는 갈아타기를 고려할 만하다.

업계 관계자는 "옵션이 빠진 자동차가 풀옵션 차량보다 저렴한 것은 당연한 일"이라며 "보험료가 저렴하다고 무조건 갈아타기보단 자신의 건강이나 상황을 고려해 결정해야 할 것"이라고 덧붙였다.



김민경 기자 aromomo@fntimes.com