암 직접치료 아닌 경우 ‘암 입원보험금’ 지급 제한

암에 대한 직접 치료가 아닌 후유증, 면역력 강화 등을 위해 입원치료를 한 경우 ‘암 입원비’담보에 대한 보험금을 받지 못할 수 있어 계약자들의 주의가 요구된다.

5일 금융감독원은 생명보험 분쟁조정신청 건 중 지속·반복적으로 발생하는 분쟁유형 가운데 암 수술 후 요양병원 등에서 입원치료 한 경우 암 입원보험금 지급이 제한될 수 있다고 밝혔다.

실제 분쟁사례에 따르면, A씨는 한 대학병원에서 유방암 수술 이후 1개월 동안 통원으로 방사능 치료를 받고, 같은 기간 요양병원에 입원해 고주파온열치료 등 암의 후유증, 면역령 강화 등을 위한 치료를 받아 보험사에 입원급여금을 청구했다. 그러나 보험사는 요양병원에 대한 입원급여금에 대해 일부만을 지급했다.
금감원은 보험약관 상 ‘입원’이 제한적으로 해석되며, ‘암의 직접치료 목적’일 경우에만 ‘암 입원비’를 지급하도록 정하고 있다고 설명했다.

암의 직접적인 치료란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술, 또는 방사선 치료, 항종양 약물 치료 등 항암치료를 말한다. 즉 통원치료가 가능한 경우 약관상 입원에 해당되지 않거나, 입원시 치료내역이 고주파 온열치료나 종양이 없는 상태에서 재발방지를 위한 의료행위, 항암 치료의 후유증을 완화시키기 위한 치료 등 암의 직접치료에 해당되지 않을 경우 암 입원보험금 지급에 제한을 받을 수 있는 것.

금감원은 이 외에도 보험가입 단계에서 상품설명 부실이나 형식적인 자필서명 기입으로 인한 불완전판매 등이 지속적인 분쟁사례로 나타나고 있어 청약서 등 자필서명, 전화모니터링 답변 전 반드시 관련 내용을 꼼꼼히 숙지하고 이해가 부족할 경우 추가 설명을 요구할 것을 당부했다. 불완전판매 위험이 있을 경우 보험증권을 받은 날로부터 15일 이내(통신판매 계약은 30일) 이유에 상관없이 청약철회가 가능하며, 청양서 부본 미수령, 자필서명 미실시, 상품부실설명 등의 경우 청약일로부터 3개월 이내에 보험계약 취소가 가능하다.

아울러 저금리 상황 지속으로 인해 만기환급금(배당금)이 가입설계서에 예시된 금액보다 적어 분쟁이 발생하는 경우도 지속적으로 나타나고 있는데 이는 정기예금금리 또는 약관대출 이율이 계속 하락한 것이 주된 요인이다.

금감원은 “만기도래 전 약관에서 정하고 있는 만기환급금의 적립방법, 실제 지급금액 등을 확인해 불필요한 분쟁을 피하는 한편, 만기도래 시 실제 지급되는 만기환급금과 가입설계서 상 예시금액에 차이가 있는지 여부를 확인하라”고 당부했다.


김미리내 기자 pannil@fntimes.com