실손보험, 손해율 상승 불가피

올해 내로 실손의료보험에서 정신질환 보장이 가능하도록 제도가 개선된다. 주관적 요법이 많은 정신질환에 보험금을 지급하기 위해선 비급여 지급기준 마련이 핵심인데 보험료 인상요인을 아무리 차단해도 손해율 상승은 불가피하다는 전망이 우세하다.

5일 금융위원회에 따르면 실손보험의 정신질환 보장확대 등 국민권익위원회의 권고를 수용해 정신질환의 보상제한 개선안이 마련된다. 보장대상은 일시적 불안·불면증, 경증 우울증 등 비교적 가벼운 질환들이다.

그동안 정신질환은 일률적으로 보상대상에서 제외했는데 이는 명확한 지급기준이 없어서다. 손보업계 관계자는 “2009년 실손보험 표준약관 개정당시 참여했던 정부부처들이 모두 수긍했을 정도로 정실질환은 지급기준을 세우기가 애매하다”며 “약물치료 외 주관적인 요법이 많이 활용되기 때문”이라고 설명했다.
금융위 역시 이같은 맹점을 알고 보험금 관리체계 마련과 병행해 보상질환 확대를 추진하겠다고 밝혔다. 정신질환은 진단 및 치료방법에 대한 기준이 미흡해 객관적인 기준을 관계기관과 협의해 추진할 방침이다. 관계기관에는 학계, 법조계, 소비자단체, 의료단체, 보험협회 및 업계 등이 포함된다.

그러나 업계는 대체적으로 진단기준, 보장질환 등을 객관화해 아무리 과잉 진료방지 및 보험료 인상요인을 차단한다 해도 손해율 상승은 불가피하다는 전망이다. 실손보험은 2009년, 2012년 두 차례에 걸쳐 제도의 큰 틀을 바꿨으나 여전히 손해율이 높은 이유는 비급여 의료비를 통제하기 어렵기 때문이다. 손보협회에 따르면 비급여가 실손보험 지급보험금에서 차지하는 비중은 약 60% 이상이다.

비급여는 국민건강보험에서 지급하는 급여에 반대되는 개념으로 건강보험이 보장치 않는 의료비를 말한다. 실손보험은 이 부분을 보완하는 상품이다.

문제는 정신질환 치료 역시 상당부분이 비급여로 의료기관의 임의에 따라 정해지는 구조다. 또 의료기관별로 명칭과 관리코드가 달라 객관적이고 정확한 비급여 정보접근이 어렵다. 의료기관을 견제할 수 있는 심평원과 같은 심사기구나 장치도 없어 도덕적 해이가 발생하기 쉽다.

업계 관계자는 “정신질환 치료에서 비급여에 해당되는 부분이 보장대상인 만큼 아무리 기준을 객관화해도 지급보험금 증가에 따른 손해율 증가는 피할 수 없을 것”이라며 “실손보험 손해율 문제는 근본원인이 되는 비급여 증가에 대한 제도적 개선이 해법”이라고 말했다.


원충희 기자 wch@fntimes.com