보험연구원 “동일질병·동일진료 원칙 적용 필요”

동일질병에 대해서도 보험종류별로 진료비가 큰 불합리성을 해소하기 위해 의료비의 진료수가 산정기준을 마련해야 한다는 지적이다.

보험연구원 조용운 연구위원은 우리나라의 진료비가 보험종류별로 차이나는 원인을 분석한 ‘보험종류별 진료수가 차등적용 개선방안’이라는 보고서를 발표, 이같이 밝혔다.

보고서에 따르면 우리나라 진료비는 유사 질병 및 상해임에도 불구하고 보험종류별로 차이가 나고 있다.
우리나라 산재`자동차보험은 기본적으로 국민건강보험의 요양급여 산정기준을 준용하여 진료비를 산정하고 있으나, 유사한 상해 및 질병이라도 국민건강보험보다 진료비가 높고 입원기간은 길게 나타나고 있다.

또한 민영건강보험은 진료수가 및 진료비심사 체계가 마련되어 있지 않아 진료비가 적정 수준보다 높아 소비자들의 보험료부담과 본인부담의료비가 증가하고 있는 것으로 추정되고 있다.

조 연구위원은 최근 고령화의 진전, 의료신기술의 발전 등으로 의료비가 급증하고 있어 이러한 소비자부담은 향후 더욱 가중될 것으로 전망했다.

이에 보험종류별로 진료비 및 관련 제도를 분석하고 정책대안을 제시했다.

우선 동일 의료행위라도 보험종류별로 종별가산율 및 입원료체감률의 차이, 신기술 의료행위 등에 대한 진료수가 산정기준의 미비 때문에 산재·자동차보험 환자의 진료비가 국민건강보험보다 높을 수밖에 없는 구조에 있다는 점을 문제점으로 지적했다.
국민건강보험은 의료기관의 규모가 클수록 전문성, 의료장비 및 시설, 연구활동 등을 인정하여 진료비가 높게 산정(종별가산율)되도록 하고 있다.

산재·자동차보험은 특수성 때문에 국민건강보험보다 진료량이 많다고 판단, 국민건강보험에 추가로 종별가산율을 인정하고 있다.

그리고 국민건강보험은 입원이 장기화될수록 환자에 투입되는 의료행위의 양이 줄어들기 때문에 의료기관 규모를 불문하고 입원료체감률을 적용하고 있다.

그러나 산재·자동차보험환자는 특수성을 가지고 있어서 충분한 진료가 이루어져야한다는 이유로 산재·자동차보험은 체감률을 대형병원에 대해서는 적용하지 않고, 병·의원에 대해서는 국민건강보험에 비해 미적용 기간을 길게 설정하고 있다.

한편, 각 보험은 신기술 의료행위 등에 대한 진료수가산정기준이 마련되어 있지 않아 통일된 진료비 산정이 어려운 상태에 있다. 국민건강·산재·자동차보험의 진료비가 보험종류별로 차이날 수밖에 없는 구조라는 것이다.

조 연구위원은 또 각 의료보험별로 진료비가 적정하게 청구되었는지를 각기 다른 기관이 심사하고 있기 때문에 진료비의 차이가 발생하고 있다고 밝혔다.

특히, 민영건강보험은 진료비의 심사기준이 없는데다가 보험회사는 의료공급자에 대해서는 아무런 심사권을 갖지 못하여 심사 자체가 이루어지지 않고 있다.

여기에 국민건강·산재·자동차보험의 허위·부당청구에 대한 벌칙 내용이 달라 규제의 차이가 진료비의 차이를 가져올 수 있으며, 민영건강보험은 허위·부당청구가 있더라도 행정처분을 할 수 있는 법적 근거가 없는 실정이라고 지적했다.

조 연구위원은 동일 질병이더라도 보험종류별로 진료비가 차이나는 불합리한 현상은 무엇보다도 산재`자동차보험이 특수한 환자를 대상으로 한다는 인식에서 비롯되었다고 분석했다.

따라서 문제해결의 실마리는 특수성을 보험종류별이 아니라 상해 및 질병 자체의 성격에서 찾는 데에 있고, ‘동일질병은 동일진료’의 기준으로 다루어야한다는 방향으로 인식을 전환하는데 있다고 주장했다.

즉, 진료수가 및 심사를 일원화 하자는 주장이다. 그러나 획일적 일원화보다는 산재·자동차보험환자에 자주 발생하는 상병에 대해서는 진료수가가 진료원가를 보전하고 있는지를 고려할 필요가 있고, 민영건강보험에 대해서는 먼저 진료수가 산정기준을 마련하여야 한다고 강조했다.

이해 당사자들은 보험종류별 특수성에 대한 합의점을 찾고자 노력해야 하고 심사체계의 정비 등 제도적 미비점은 보완하여 의료자원의 효율적 이용을 추구해야 한다고 덧붙였다.



이재호 기자 hana@fntimes.com