병원 허위청구에 보험금 샌다

요양기관(병·의원)들의 허위·부당 청구 관행이 심각한 것으로 조사되면서 정부가 강도깊은 대책마련에 착수했다.

4일 보건복지부와 보험업계에 따르면 요양기관에 대한 현지조사 결과 매년 백억원 이상의 건강보험금이 새어나가면서 건강보험은 물론 민영의료보험을 지원하는 보험업계의 부담을 증폭시키고 있는 것으로 조사됐다.

이에 정부는 전산청구 프로그램 일제점검, 처방내역과 조제내역과의 전산체크, 이용자에 대한 면접 및 우편 설문조사 등 다각적인 방법을 통해 허위청구기관을 적발하고, 적발된 요양기관에 대해선 실명공개와 형법상 ‘사기죄’ 고발 등 제제수준을 대폭 강화하기로 결정했다.
◇ 요양기관 74% 허위청구

요양기관들의 도덕적 해이 수준이 정도를 넘어선 것으로 조사됐다.

4일 보건복지부에 따르면 지난해 851개 요양기관에 대한 현지조사 결과 전체의 74%인 628개소를 허위·부당청구로 적발했다고 밝혔다.

이들 요양기관들이 허위·부당청구를 통해 챙긴 부당금액은 약 140억원으로, 기관당 평균 2200만원 수준이다.

이는 지난 2005년에 비해 기관당 평균 허위부당금액이 69% 증가한 것으로, 지난해에는 전년동기에 비해 조사기관수가 감소했지만 병원급 이상의 요양기관이 대거 포함되면서 전체 부당금액이 59%나 증가했기 때문이다.
허위·부당청구 유형도 진료일수 부풀리기, 건강보험 적용이 안되는 비만등의 진료를 한 후 비용을 환자에게 받은 후 다시 건강보험이 적용되는 질병으로 청구하기, 진찰료 부당청구하기, 본인일부부담금을 기준보다 과다하게 징수하기, 관련 법령에서 정한 급여기준을 위반하여 청구하기 등 갈수록 교묘해 지고 있다.

실제로 A의원의 경우 친인척, 직원, 지인, 진료경험 환자 및 약국장의 친인척 등이 실제로 진료를 받지 않았음에도 불구하고 의원에서 진료를 받은 것으로 가장해 공단에 진찰료를 허위 청구하고, B약국에 대해서는 원외처방전을 전달하는 등 지난 2004년부터 지난해까지 총 4938건, 약 5000만원의 부당이득을 취했다.

B약국도 실제 조제·투약을 하지 않았음에도 A의원에서 받은 원외처방전을 이용해 건강보험공단에서 1억원(추정)의 부당이익을 챙긴 것으로 드러났다.

한편 보건복지부는 이들 허위·부당청구 요양기관 지난해 297개소는 업무정지, 232개소 과징금 부과(부당금액의 4~5배), 284개소는 부당이득금만 환수하는 등의 행정처분 절차를 마쳤다.
◇ 허위청구시 실명공개에 사기죄 적용

요양기관들의 허위청구가 심각해지면서 정부가 강력한 제제방안을 꺼내들었다.

보건복지부는 우선 허위청구기관 적발을 위해 전산청구 프로그램을 일제히 점검하는 한편 의료기관과 약국의 청구내용을 전산을 통해 이중 체크하기로 했다.

또한 기존의 정기현지검사, 기획현지조사 외에도 허위청구를 전담하는 특별현지조사를 신설하고, 자료의 은폐·폐업 우려 또는 사회적 문제로 제기되는 항목에 대해서는 긴급현지조사를 시행하기로 결정했다.

허위청구가 드러난 기관에 대해서는 현재 3일의 조사기간을 최소 4일로 연장하고 조사대상 청구기간과 조사인력을 확대해 허위청구행위 적발의 효율성을 높일 계획이다.

그 처벌수위도 허위청구 요양기관의 실명공개, 검찰 고발 등 대폭 강화된다.

보건복지부 관계자는 “조사와 처벌강도를 대폭 강화해 허위청구에 대해 철저히 대응하겠다”며 “대신 의약계의 오랜 숙원이었던 허위부당청구에 대한 획일적인 과징금 부과기준을 허위부당청구 정도를 고려해 탄력적으로 운영하는 등 제도개선도 함께 병행할 예정”이라고 밝혔다.

                      <부당유형별 현지조사 현황>
                                           (단위 : 개소, 백만원, %)


                               <연도별 총괄현황>
                                                                        (단위: 개소, 억원)



안영훈 기자 anpress@fntimes.com