비급여 보험금 많이 타간 4세대 실손보험 가입자, 7월부터 보험료 최소 2배 할증

[한국금융신문 전하경 기자] 지난 1년간 비급여 보험금을 많이 타간 4세대 실손보험 가입자는 7월부터 보험료가 최소 2배가 오르게 된다.

6일 금융위원회와 금융감독원에 따르면, 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 '비급여 의료 이용량'과 연계해 비급여 보험료가 할인·할증된다.

할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자이며 할증률은 100~300% 수준이다. 전체 4세대 실손보험 가입자 1.3%가 대상자로 추정된다.
비급여 보험금을 수령하였더라도 수령액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 유지된다.

지난 1년간 보험금을 수령하지 않은 가입자는 보험료를 할인받는다. 보험료 할인은 4세대 실손 가입자 중 약 62.1%가 받을 것으로 전망된다.

할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다.

의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외된다.

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산하여 할인·할증등급을 재산정한다.
4세대 실손의료보험은 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가하여 2023년말 기준 가입 건수는 376만건(전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.

4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여와 비급여로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다.

일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다.

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시 2021년 7월 이후 3년간 유예되어 왔으며, 2024년 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다.

각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축·운영한다.

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.

재 실손의료보험을 판매하지 않고, 4세대 실손의료보험 전환계약만 보유하고 있는 회사는 시스템 구축 없이 문자 등을 통해 안내하고 있다. 소비자가 콜센터를 통해서도 확인 가능하다.

전하경 한국금융신문 기자 ceciplus7@fntimes.com