"실손보험 병원에서 심평원에 바로 청구해야"

[한국금융신문 유정화 기자] 3800만명이 가입한 실손의료보험의 청구 간소화 방안으로 병원이 건강보험 정보망을 활용해 건강보험심사평가원에 바로 서류를 전달하도록 하는 개선안이 제시됐다. 현재 실손 보험금 청구를 위해서는 고객이 다량의 증빙서류를 요양기관에서 종이서류로 발급받아 보험사에 제출해야 해 비효율적이라는 지적이 나오고 있다.

18일 보험연구원 CEO리포트에 실린 '실손의료보험 청구 간소화 방안' 보고서에 따르면 2018년 기준으로 손해보험사 실손보험 보험금 청구 가운데 76%가 종이 서류로 이뤄졌다. 실손보험 고객 4분의 3 이상이 의료기관에서 발급받은 서류를 팩스(31%), 보험설계사(23%), 방문(16%), 우편(6%) 수단을 활용해 보험금을 청구했다.

보고서는 실손보험 보험금 청구 건수는 2018년 기준 8500만건에 이르지만, 피보험자가 증빙서류를 요양기관에서 종이서류로 발급받아 보험사에 제출하도록 하는 초창기의 전통적 체계가 그대로 유지되고 있다고 지적했다. 피보험자에게는 청구 시간 소모 및 미청구, 요양기관에게는 종이증빙서류 발급 행정부담 과다, 보험회사에게는 보험금 지급행정부담 과다 등의 문제가 발생하고 있다는 것이다.
지난 2018년부터 대형 보험사는 일부 병원과 개별적으로 계약을 체결하고 무인단말기나 앱을 통해 전산으로 증빙서류를 발급·전송하고 있다. 하지만 전산망 구축에 필요한 비용·인력 부담으로 크게 확대되지 못하는 실정이다. 실제 손해보험의 경우 피보험자가 연결 전산망을 이용한 실적은 0.002%에 불과했다.

조용운 연구위원은 환자가 보험금 청구서와 증빙서류 전송을 병원에 요청하면 병원이 심평원 전산망과 '보험중계센터(신설)'를 거쳐 보험사로 증빙서류를 전달하는 방법을 제안했다. 각 의료기관과 심평원의 전산망이 연결돼 있기 때문에 보험중계센터만 설립하면 각 병원과 보험사가 개별적으로 시스템을 구축하지 않아도 된다. 또 한 개의 스마트폰 앱을 운영하면 되고, 요양기관에 무인단말기 등을 설치할 필요가 없어진다.

개선안에 따르면 피보험자는 온라인으로 증빙서류를 보험사에 전송해 줄 것을 요양기관에 요청하는 동시에 보험사에 보험금 청구서를 접수한다. 요양기관은 증빙서류를 보험중계센터로 전자전송하고, 보험중계센터는 증빙서류를 받아 보험사로 보낸다. 마지막으로 보험사는 증빙서류에 기초해 보험금을 산정하고 지급한다.

현재 실손보험 청구 간소화와 관련해 가장 이견이 큰 의료정보 전송과 관련해서 ‘진단서 포함 여부, 표준진료비 세부내역서에 진단명 포함 여부’ 등의 개선이 필요하다고 보고서는 설명했다. 조 연구위원은 의료기관이 심평원의 진료비 심사 가능성을 우려해 심평원을 거치는 전송 방식에 반대할 수 있으므로, 전산망만을 이용하도록 제한하고, 개인정보보호를 위해 문서를 암호화해야 한다고 했다.

조 연구위원은 "현재의 전통적 체계를 유지하면서 단지, 각 보험회사와 요양기관 간의 전산망 연결, 보험중계센터의 설립 및 건강보험심사평가원의 전산망 활용에 대한 법적 근거가 마련된다면 이 개선안은 현실화가 가능하고 이해당사자 모두의 부담을 줄일 수 있을 것"이라고 말했다.
유정화 기자 uhwa@fntimes.com