비급여 의료비심사 체계화해야

실손의료보험은 ‘병원에 낸 치료비를 되돌려 받는 보험’이라는 인식 속에 2013년 3월 기준 우리나라 국민 중 약 2800만명이 가입해 있고 해마다 약 300만명 이상이 신규가입하고 있다. 2009년과 2012년 두 차례에 걸쳐 실손보험 제도의 큰 틀을 바꾸는 개선방안을 단행했으나 개선노력에도 불구하고 손해율 악화에 따른 요율인상의 가능성은 여전히 노출돼 있어 해결해야 할 근본숙제로 남았다.

박기준 손해보험협회 장기보험팀장은 “2011년을 기준으로 의료비 가운데 비급여 본인부담률은 약 17.3%를 나타내고 있는데 2006년 이후 지속 증가하고 있다”며 “비급여 의료비가 실손보험 지급보험금의 약 60% 이상을 차지하고 있다”고 밝혔다.

FY2011을 기준으로 손해보험사를 통해 가입된 실손보험의 손해율은 119.1%, 이것이 해마다 갱신되는 실손보험료 인상을 야기하고 있다. 실손보험이 높은 손해율을 보이는 이유는 의료비 중 다수를 차지하는 비급여에 대한 통제가 어렵고 그로 인해 보험금지급이 계속 증가하기 때문이다. 비급여는 국민건강보험법상 급여의 상대적인 개념으로 건강보험 급여 중 법정 본인부담금과 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 말한다. 실손보험은 이 부분을 보완하는 상품이다.
문제는 비급여가 건강보험공단의 개입 없이 의료기관이 수가를 임의로 정하는 구조라는데서 비롯됐다. 2011년 한국소비자원에 따르면 국내 의료기관별로 비급여 의료 중 갑상선 초음파검사는 최대 5.9배, 수면내시경 관리행위는 최대 약 5.6배, 유방초음파검사는 최대 약 3.9배의 가격차이가 있는 등 서비스 가격이 제각각이다.

또 의료기관별로 명칭과 관리코드가 상이해 객관적이고 정확한 비급여 의료비 정보접근이 어렵다. 보건복지부에서 고시한 법정비급여의 항목수를 예시했으나 분류 표준화 및 세분화, 계층화 등이 미흡해 실제 의료기관에서는 자체적으로 별도의 코드를 사용하고 있다.

더불어 환자가 의료기관으로부터 진료 후에 발급받는 진료비 세부내역서 서식이 법제화되어 있지 않고 의료기관의 사용의무가 없는 것도 환자의 비급여 정보 접근에 장애가 되고 있다.

박기준 팀장은 “진료비 세부내역서는 환자의 요청에 의해 의료기관이 발급하는 명세서로 환자가 제공받은 진료항목 명칭과 코드, 가격 등이 명시돼 보험사가 비급여 의료의 적정성을 판별하는 중요한 기초자료”라며 “이에 대한 별도의 규제가 없어 일부 항목을 누락하거나 비급여 구분도 명기하지 않는 등 많은 문제를 내포하고 있다”고 설명했다.

이어 “비급여의 경우 의료기관을 견제할 수 있는 심평원과 같은 심사기구나 장치가 존재하지 않아 도덕적 해이가 발생하기 쉬운 상황”이라며 “요양급여 대상여부 확인요청제도가 운영되고 있으나 비급여 여부만을 확인하는 제도라 한계가 있다”고 덧붙였다. 이같은 구조에서는 보험사가 비급여 의료가격과 의료량의 적정성을 판단하는 것은 현실적으로 어렵다. 보험사가 실손보험 손해율을 넋놓고 보고 있을 수밖에 없는 이유다.
현재 실손보험 보상체계는 가입자(피보험자)가 요양기관(의료기관)으로부터 의료서비스를 받고 건강보험공단이 보장해 주지 않는 진료비를 개인부담으로 요양기관에 먼저 지급한 후, 진료비 계산서 및 영수증 등을 받아 보험사에 청구해 상환 받는 구조다. 즉, 의료기관과 환자(피보험자) 간에는 계약관계가 성립하고 보험사와 환자(피보험자)간의 계약관계도 성립하나 의료기관과 보험사 간에는 어떠한 직접적인 계약관계도 성립하지 않는다.

이에 따라 보험사는 환자를 통해서만 의료기관에 진료행위의 적정성에 대해 항변권을 갖게 되며 현실에서 의료기관에 대해 환자가 ‘을’의 관계에 있음을 감안한다면 실질적으로 의료기관의 비급여 의료에 대한 견제장치는 거의 없다고 해도 무방하다는 것.

이에 박 팀장은 “실손보험의 요율상승 문제는 상품운영 제도개선만으로는 해결될 수 없으며 근본원인이 되는 비급여 의료비 증가에 대한 제도적 개선이 핵심적인 해법이다”고 강조했다.


원충희 기자 wch@fntimes.com