민영의료보험은 국민건강보험의 보완책

한국의 국민건강보험제도는 1977년 7월에 도입된 이래 12년만인 1989년 7월부터 전국민을 대상으로 실시되고 있으나, 보험급여 범위의 제한, 지역·직장 가입자 간 보험료부담의 형평성 저해, 의료니드의 다양화에 대한 부적절한 대응을 이유로 개혁이 요구되고 있는 상황이다.

이에 공적의료보험에 대한 개혁 조치의 일환으로 이를 보완할 수 있는 민영의료보험의 도입 논의가 1990년대 중반 이후로 제기되어 왔으나, 현재에도 공적건강보험과 연계되어 이를 보완하는 기능을 가지는 민영의료보험상품은 크게 활성화 되지 못하고 있다.

하지만 최근 이명박 정부가 민영의료보험을 활성화 하는 등 의료서비스 규제를 완화할 계획이지만 시민단체와 의료단체의 반발로 답보상태에 있다.
이에 의료보험 선진국인 미국과 유럽 3개국의 의료보험 운영 현황을 살펴보고 현재 국내 민영의료보험 활성화와 차이점을 알아본다.

<미국, 단체보험으로 의료보험 폭넓게 보급>

미국의 의료보험은 대상에 따라 크게 공보험과 민영건강보험으로 구분된다. 노인, 저소득층에 대해서는 공보험이 낮은가격으로 제공되고 그 외의 사람들은 개인의 성격에 따라 민영보험에 가입하고 있다. 노인과 저소득층 등 공적체계의 보호를 받는 인구는 18%에 달한다.

미국의 공적 의료보험은 1965년에 제정된 메디케어(medicare)및 메디케이드(medicaide)로 구분해서 운영하고 있다.

메디케어는 연방정부에서 운영하며 65세 이상의 고령자와 중증 장애인을 대상으로 하고 10년이상 보험료를 납부하면서 근무한 경우에는 보험료를 납부할 필요가 없다.
A형 급부의 대상자는 입원시에 60일까지 본인이 부담하는 912달러를 제외하고는 전액 매디케어에서 지급한다.

한편 B형 급부 대상자는 매월 보험료 78.2달러를 부담하며 치료비로 인정된 부분에 대해 연간 본인이 부담하는 110달러외 추가로 치료비의 20%를 본인이 부담한다. 한편 메디케이드는 연방정부와 각 주에서 공동으로 출자하며 운영은 각 주에 위임한다. 보험금 지급 대상자는 수입액에 따라 정해지며 각 주마다 조금씩 다르다.

의료기관 이용 빈도가 높은 임산부 혹은 유아를 배려하기 위해 대상자의 연간수입 요건은 까다롭지 않은 편이다.

연간수입 요건은 연방정부가 정의한 빈곤층의 수준과 비슷하다. 또한 메디케어가 적용되는 고령자와 중증 장애자의 경우에도 매디케이드 기준에 해당되는 빈곤층일 경우에는 매디케이드로부터 추가지원이 이뤄진다.

연방정부와 각 주가 모두 재정난 때문에 지출을 엄격히 제한 하는 경향을 보이고 있으며 일부 의료기관은 병원운영과 관련해 공적의료보험의 수익이 낮기 때문에 일반 치료비를 추가하여 민영 의료보험의 보험료가 더욱 높아지게 되었다.

◆ 개인보험 10%미만

이와 같은 기본급부 만으로 불충분하다고 여기는 가입자는 민영의료보험사에 임의로 가입을 해야한다. 이는 10가지 급부패턴으로 지정되어 있으며 보험료는 보험회사에 따라 다르다.

미국의 민영의료보험은 기업과 단체가 보험회사와 법인계약을 체결하는 단체보험이 대부분이다. 단체보험계약이 60%이상을 차지하고 개인보험은 10%에도 미치지 못한다. 단체보험의 경우 기업이 보험회사에 납입하는 보험료를 부담하면서 복리후생의 일환으로 직원과 그 가족에게 가입선택지를 부여한다.

최근에는 부시정권이 도입한 HAS상품이 개인보험으로 판매되고 있고 보험료 자체는 개인에게 큰 부담이 없지만 급부의 내용은 다른 단체보험보다 취약한 수준이다.

<영국, 국민보건서비스 일부를 민간에 위탁>

영국의 보건의료 개혁은 중앙집권적인 결정 방식으로 인해 정체되고 융통성 없이 운영되오던 의료서비스가 효율성과 경쟁을 도입해 유연한 서비스 제공이 가능해졌다는 면에서 큰 의의를 갖는다. 특히 이런 유연성 확보를 위해 무엇보다도 각 진료소가 형편에 맞춰 제공하는 서비스 내용을 자율적으로 결정할수 있도록 했고, 일부 서비스를 NHS(국민보건서비스)가 관여하는 민영의료기관이나 독립의료기관에 위탁해 대기자 명단을 줄이는데 큰 노력을 했다.

◆ NHS(국민보건서비스)의 점진적 발전

영국은 일찍이 전국민을 대상으로 질병의 예방, 진단, 치료를 보상하는 포괄적 의료보험 제도인 국민보건서비스(NHS)를 개시했다. 그러나 국영화로 인해 대기자명단 문제, 지역간 의료인력 격차, 다양화된 의료서비스 요구에 미치지 못하는 환자선택권, NHS 소속 의료시설의 노후화 등으로 제도의 구조적인 문제가 나타났다. 이에 ‘대처 정부’는 독립적으로 운영되는 NHS 병원 트러스트 제도를 도입했고, 민영의료보험 제도에 대한 소득공제 등의 시장주의적 요소를 주입했다. 1997년 블레어가 이끄는 노동당 정부가 들어선 뒤에도 강도의 차이는 있었으나 NHS체제에 ‘경쟁도입’이라는 기조는 기조는 유지되었다.

영국은 2004년까지 인두제(일정수의 가입자가 특정 의료공급자에게 등록하고, 공급자는 진료비를 등록자당 일정금액으로 받는 방식)를 고수했다. 이는 등록자가 실제 진료를 받았는지 여부와 관계없이 진료비를 지출하는 비효율적인 제도였다. 이 비효율성을 해결하기 위해 환자의 선택권을 보장함과 동시에 질 높은 의료제공에 대한 ‘인센티브제’를 도입했다. ‘인센티브제’는 의사들에게 질 높은 의료행위에 대한 보상을 제공함으로써 만성질환을 치료할 동기를 부여했고 지역적으로 특화된 의료서비스를 효율적으로 제공하는 시스템을 구축했다.

이와 같은 국민보건서비스는 의료서비스의 일부를 민영의료 기관이나 독립된 의료기관에 위탁함으로써 절정을 맞았다. 현재 국민의 11.5%가 비급여서비스보완형 민간보험(PMI)에 가입되어 있다.

<프랑스, 보충형 민간보험대중화>

프랑스는 대표적인 NHI(전국민건강보험)유형의 국가로 건강보험제도는 기본적이면서 의무적인 ‘공적질병보험’과 민영보험사 및 공제조합에 의해 제공되는 ‘보충보험’이 있다.

또 저소득층의 보건의료에 대한 접근의 형평성을 보장하기 위해 만들어진 ‘보편적질병급여’가 대중화 되어있다.

한편, 이런 시스템을 운영하고 있는 프랑스도 공보험의 수익원이 줄고 진료비가 상승함에 따라 점진적인 개혁을 단행했다.

◆ 공보험의 본인부담을 보충하는 민간보험

프랑스는 민영의료보험의 유형에 따른 보충PHI에 속하는 국가로 민간보험이 본인부담금을 급여대상으로 하는 형태다.

또 인구의 94%가 법정 및 비급여 본인부담금을 보장해주는 보충적 민영의료보험에 가입돼있다.

프랑스 정부는 의료비 통제수단으로 공보험 체계내에서 본인부담금을 부과하는 정책을 써왔는데 이 정책으로 본인부담금을 보장해주는 보충형 민간보험의 규모가 커졌고 국민들은 본인부담금에 대한 부담을 줄이고자 상품을 구입하게 되었다.

보충보험에서 보장해주는 급여로는 ‘외래 진료일당 정액부담금’, ‘왕진의사 비용’, ‘입원일당 본인부담금’ 등이 있다. 현재 프랑스 민영건강보험은 전체 의료비 지출의 약 12.7%를 담당하고 있으며, 인구의 약 92%가 민영건강보험에 의한 보장을 받고 있다. 이는 미국과 네덜란드에 이어 민영보험에 의해 의료비 재원이 조달되는 몫이 세번째로 높은 나라다.

한편, 2004년 개혁을 통해 정부가 공보험의 재정과 정책결정 과정을 통제하기 시작했고 이러한 일환으로 건강보험과 관련된 정부조직을 개편하고 있다.

의료수가의 경우 계약에 의해 결정된 수가는 ‘권장가’일 뿐이고 특히 전문의의 경우 자의적으로 환자들에게 진료비를 더 받을수 있다. 실제로 공공병원에 근무하는 의사의 경우, 임의로 환자를 더 받을수 있는데 이때의 진료비는 모두 의사의 몫이다.

한편 프랑스는 WHO가 발표한 보건의료체계의 성과순위에서 1위를 차지한바 있고, 국민들의 만족도가 상당히 높은것으로 잘 알려져있다.

<네덜란드, ‘신건강보험법’에 따른 민간보험 의무>

네덜란드는 2006년 1월에 장기간 논의해 왔던 의료보험 체계를 개정했다. 이전의 다분화된 구조에서 단일법령 체제에 의한 의무제도로 획기적인 개혁을 단행한 것이다.

새로 도입된 ‘신건강보험’제도는 시장경쟁체제를 골자로 하며 견고한 사회보장 및 시장역동성을 적절하게 조율하는데 초점을 맞추고 있다.

◆ 공정경쟁 위해 최소한의 규제

네덜란드의 기본적인 건강보험 운영은 민간보험회사가 담당하는 시스템이며, 신건강보험 규칙에 따라 모든 국민은 의무적으로 민간보험회사를 통해 정부가 정하는 기본건강보험에 가입할 법적 의무가 있고 원하는 보험회사에서 계약을 체결할수 있다.

정부는 민간보험사 간 공정한 경쟁을 유도하기 위해 최소한의 규제만을 행사할 뿐이다. 신건강보험 규칙이 적용되기 이전에는 정부가 의료수가 등의 핵심적인 사항을 정했기 때문에 보험사는 의료공급자나 소비자와의 계약에서 수동적인 역할을 하는데 그쳤고, 단순한 pay off(지불기구)의 기능에서 벗어나지 못했다.

그러나 신건강보험법 출범이후 민간보험회사가 의료수가 및 보험료, 처방 등을 모두 자율적으로 정할수 있게 됨으로써 조정자의 역할을 강화할수 있게 되었다. 한편 의료보험 가입의 의무가 있는 네덜란드 국민들은 이를 위반할경우 과태료를 납부해야하고 보험사는 피보험자의 나이, 건강상태에 따라 보험인수를 거부할수 없다.

건강보험사는 법적요건을 충족해야 의료보험 사업을 할수 있으며 의료기관 및 의료수가, 진료항목 및 진료기관 등의 내용을 협상할수 있다.

이에 따라 의료기관은 보험사의 계약자에게 의료서비스를 제공해야 하고, 계약자는 양질의 신속한 서비스를 제공받을 수 있다. 또한 계약자는 추가 선택진료를 요구할수 있다.

이재호·김순식 기자

                                      <유럽 3개국 보험제도 비교 >
                                                                                    





            <미국 의료보험 가입현황>
                                                



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