도수치료 보장 대폭 낮춘 5세대 실손보험…1·2세대 실손 재매입 실효성 '갑론을박'

[한국금융신문 한상현 기자] 도수 치료 등 비중증·비급여 항목 본인부담률을 높이고 중증 위주 보장 강화를 골자로 한 실손의료보험 개혁안이 공개됐다. 높은 보장성으로 실손보험 손해율을 높이고 있다는 지적을 받는 1·2세대 실손에 가입한 이들을 5세대 실손으로 갈아타도록 하는 유인책에 실효성이 있을지도 관심이 모아진다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 정책 토론회를 열어 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안’을 발표했다.

이날 발표한 정책 토론회에는 1~4세대 실손보험에 비해 비중증 보장을 대폭 축소한 5세대 실손보험 도입안과 1·2세대 가입자에게 보상금을 주고 5세대 실손보험으로 전환하도록 유도하는 방안 등이 공개됐다.
정부는 현행 선별급여제도 내에 ‘관리급여’를 신설해 도수치료·주사제와 같이 과잉 이용 지적을 받는 일부 비급여 항목을 별도 관리하는 방안을 검토 중이다. 비급여 항목을 건보 체계 내에서 관리해 가격 통제를 가능하게 하고 현재 평균 20% 수준인 본인부담률도 90% 이상으로 대폭 인상하는 것이 골자다. 비급여 관련 보장이 줄어드는 만큼 실손보험 오남용이 줄어들 것이라는 게 정부 측 설명이다.

5세대에서는 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률도 차등화한다. 일반환자는 건보 본인부담률, 실손 자기부담률을 동일하게 했다. 기존에는 본인부담률과 실손 평균 자기부담률을 적용해 환자가 부담하는 비율이 6~12% 수준이었다. 5세대 시롯ㄴ보험은 자기부담률을 건보 부담률와 같은 수준인 3~6%로 적용해 환자 최종 부담률을 높였다.

5세대 실손보험 안착이 이뤄지려면 1~2세대 가입자들을 5세대 상품 전환 비중이 높아야 한다. 1~2세대 실손보험은 도수치료·주사제 등의 비중증 비급여에 대한 자기부담률이 0~20% 수준으로 낮고 횟수 제한도 없다. 2013년 이전에 팔린 상품의 경우 재가입마저 필요 없다. 1세대·2세대 계약건은 각각 654만건, 928만건으로 총 1582만건에 달한다.

정부는 1~2세대 실손보험 가입자에 대한 ‘계약 재매입’ 방식을 검토 중이다.

가입자들에게 일정 정도의 보상금을 지급해 기존 계약을 해지하고 새 상품에 가입하도록 유도하는 것이다. 다만 강제성이 없는 만큼 가입자들이 얼마나 전환에 나설지는 미지수다. 실제 4세대 실손보험의 경우에도 1~3세대 가입자를 대상으로 1년치 보험료를 50% 할인해 주는 등 혜택을 줬지만 전환 효과는 크지 않았다.
금융당국은 재매입 효과를 평가해 필요하다면 1~2세대 가입자의 약관 변경을 강제할 수 있도록 법을 개정한다는 의견도 제시했지만 업계에서는 실효성이 없다고 지적했다.

권병근 손해보험협회 이사는 “초기 실손보험 재매입과 관련해 당국과 건강보험심사평가원 등 개혁 실효성을 위해 노력하고 있는 건 느껴진다”라며 “다만 유관기관들의 도움 없이는 (약관 변경이) 쉽지 않을 것”이라고 우려했다.

이권홍 금융감독원 보험계리상품감독국장은 "(초기 실손보험) 계약 재매입은 많은 고민 끝에 나온 고육지책이라고 볼 수 있다"라며 "계약 재매입을 도입할 때 어떤 부작용이 있을지 고민한 것은 우선 승환 계약이 있을 수 있고, 1·2세대 실손 가입자들이 본인 보험을 다시 보험사에 판매한 후 보장 사각지대에 노출될 우려도 있다"라고 말했다.

이 국장은 "계약 재매입에 따른 부작용을 방지하고자 재매입 신청 단계별로 설명을 강화하고 청약 취소권, 보험계약 부활 청구권 등을 검토해서 객관성이나 합리성이 담보되는 방안을 모색하도록 하겠다"라고 밝혔다.

실손보험 개혁안 정책 토론회에서 비판 목소리도 나왔다.

남은경 경제정의실천시민연합 사회정책국장은 “비급여에 대한 방안이 총망라돼 있지만 내용에 아쉬운 부분이 있었다”라며 “고지 제도를 통해 병원에서 비급여를 관리하고 있지만 한계가 있었다. 비급여 가격관리에 있어 정보제공은 실효적인 방식은 아니다. 의료비 부담 감축을 위한 정책 중 실효적인 것은 관리급여 하나”라고 평가했다.

남은경 국장은 “많은 가격 정보를 줄 테니 소비자가 알아서 판단하라는 것은 무책임하다”라고 덧붙였다.


한상현 한국금융신문 기자 hsh@fntimes.com