금감원 “유사 암질병에 보험금 지급”

해마다 암 발병률이 증가하고 있는 가운데 암과 유사한 질병에 대해서도 암관련 보험금을 지급하라는 판결이 나왔다. 이에 따라 생보사들의 암보험금 지급이 더욱 늘어날 것으로 예상된다.

7일 금융감독원은 지난 9월 22일 개최된 금융감독원 금융분쟁조정위원회에서 그동안 분쟁이 일어왔던 혈구탐식성 림프조직구증에 대해 암 관련 보험금을 지급해야한다고 결정했다고 밝혔다.

그동안 혈구탐식성 림프조직구증은 예후와 치료방법이 암과 다를 바가 없지만 질병코드가 D76.1로 분류되어 암 관련 보장을 받을 수 없었다.
현재 보험약관에서는 ‘암’이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 ‘악성신생물’을 말한다. 암의 진단은 “조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하되 이러한 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단을 암의 증거로 인정”한다고 규정하고 있다. 임상학적 진단을 근거로 할 경우 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.

이러한 조항에 근거해 위원회는 혈구탐식성 림프조직구증이 비록 질병코드 분류상 D76.1로 보험약관상 악성신생물에는 해당되지 않지만, 임상학적 소견상 △질병자체가 혈액에 발생하는 악성종양과 유사하고 △항암제 및 면역억제제 치료 등 항암치료를 받아야 하며 △치료과정이 어렵고 예후도 아주 불량한 악성종양 수준인 점 등을 감안해 암관련 보험금을 지급해야 한다는 결정을 내렸다.

금감원 관계자는 “이번 결정은 조정위원회가 설치된 이래 처음으로 2차례나 보류하는 등 심도 깊은 논의를 거쳤다”며 “그간 혈구탐식성 림프조직구증의 악성신생물 인정 여부와 관련한 분쟁조정 신청사건 및 회사의 보험금 청구건에 대한 처리기준을 명확하게 제시했다는 점에서 그 의의가 매우 크다”고 밝혔다.

한편 이번 판결에 대해 생보사들은 금감원의 주장과는 달리 어디까지를 암과 유사한 질병으로 봐야하는지 기준이 모호해 유사질병에 대한 분쟁이 늘어날 것이라며 부정적인 반응을 보이고 있다.

생보업계 관계자는 “임상학적 진단이라는 기준으로는 유사 암 인정여부에 객관성이 떨어질 수도 있다”며 “유사 암 인정 분쟁 건이 늘어나면 결국 보험사에 대한 부정적 이미지도 쌓이게 될 것”이라고 말했다.

이 같은 생보사들의 입장에는 이번 판결로 암 관련 보험금 지급 범위가 늘어난 것에 대한 부담도 작용한 것으로 보인다. 그동안 보험사들은 암 발병의 증가로 인한 보험금 지급이 늘어나자 암전용 상품을 없애거나 보장을 축소해왔다. 이러한 상황에서 암 보험금을 지급해야하는 질병이 늘어나는 것이 달가울 리가 없다는 것이 업계의 중론이다.



손고운 기자 sgwoon@fntimes.com