난소 경계성종양도 암으로 보상가능

현대인은 식습관의 서구화와 과로, 스트레스 등으로 각종 질병에 항상 노출되어 있다고 해도 과언이 아닐 것이다. 특히 한국 사람들의 경우 자극적인 음식을 선호하기 때문에 암이나 뇌혈관 또는 심혈관 질환 발병률이 OECD국가 중 가장 높은 것으로 보고되고 있는데 발병률이 높은 만큼 이를 담보하는 보험들이 많은 인기를 끌기도 했다. 하지만 많이 팔린 만큼 보험회사와 소비자 간에 분쟁도 비례해서 급증하고 있는데, 오늘은 전문가인 법무법인 로앤파트너스의 이윤석 손해사정사와 함께 암진단비와 관련한 분쟁사례와 원인을 알아보는 시간을 가져보았다.

Q. 암보험이라고 하면 흔히 병원에서 암확정 진단서를 받을 경우 진단비나 입원, 수술비를 지급하는 것이므로 분쟁이 발생할 이유가 없을 것으로 생각됩니다. 도대체 분쟁이 많이 발생하는 이유가 뭔가요?
네. 사실 암의 종류마다 각각 분쟁 사유가 상이하기 때문에 한가지를 딱 꼬집어서 말씀드리긴 어렵습니다. 하지만 최대한 간단히 말씀드린다면 근본적으로 암이라는 질병 자체가 악성종양을 의미하는 것으로 행동양식으로는 “/3”에 해당해야 합니다. 그런데 한국표준질병사인분류방법이(이하 ‘KCD'라고 함) 주기적으로 개정되다보니 예전에는 어떤 암이 C코드로 행동양식이 “악성”의 범주에 해당되었는데, 개정 후 양성종양 혹은 경계형으로 바뀌는 경우가 종종 있지요. 이 경우 의사분들은 당연히 바뀐 기준에 따라 D코드로 진단을 내리는 경우가 많은데 이로 인하여 분쟁으로 발전하는 경우가 많습니다.

Q. 대표적인 사례로는 어떤게 있을 까요?
난소의 경계성종양이 있습니다. 현재 진단코드는 D39 인데요. 일반적으로 난소의 경계성 종양 손해사정 과정에서 조직검사지를 검토해보면 소액암이 아닌 일반암으로 진단비를 받을수 있는 경우도 있습니다.
Q. 저는 개인적으로 보험회사에서 지급해야할 보험금을 안줄 것으로 생각되지는 않습니다. 그렇다면 보험회사에서 일부러 보험금을 지급하지 않고 있다는 말씀인가요?
그 부분은 민감한 부분이라 노코멘트 하겠습니다.(웃음) 하지만 한말씀만 드린다면 보험회사는 주식회사이고 주식회사는 주주의 이익을 위해서 움직입니다. 또한 진단서에 D코드가 명시되어 있으니 보험회사에서는 구태여 일반암으로 보상가능한 경우인지 여부를 검토할 필요가 없는거지요. 게다가 고객들도 진단서상 “C”코드가 아니고, 주치의도 다행히 암은 아니라고 하니 잘됐다는 생각에 보험회사에서 지급하는 소액암 진단비만 받고 넘어가시는 경우가 많습니다.

Q. 보험회사는 주식회사라는 부분은 수긍이 됩니다. 그렇다면 난소경계성 종양을 진단받은 경우 모두 소액암이 아닌 일반암 진단비를 청구할 수 있는지요?
모든 경우가 그런건 아닙니다. 다만 경계성 종양이 악성인지 양성인지 모호한 경우를 의미하고 있고, 난소경계성종양의 경우 타조직으로 침윤 및 전이가 잘되는 편이라 난소난관절제술을 시행하는 경우가 많지요. 이런 조직학적 특성 때문에 난소 경계성 종양 손해사정과정에서 조직검사지와 주치의면담, 수술 전 종양의 크기, 발생부위 등을 종합적으로 검토해서 일반암진단비 수령가능여부를 검토하게 됩니다.

특히 조직검사지에 경계형의 장액성 낭선종, 경계형의 유두상 낭선종, 경계형의 유두상 장액성 낭선종, 경계형의 점액성 낭선종, 경계형의 유두상 점액성 낭선종 등으로 검토되는 경우라면 일반암진단비 수령이 가능할 수 있으니 꼭 전문가와 상담을 받아보시는 것이 좋구요.

Q. 유사사례가 많이 있었나요? 그리고 법무법인에서 근무하시는 것으로 알고 있는데, 법무법인에서는 소송을 주로 수행하는 것이 아닌가요?
네. 사실 알면 놀라실 정도로 난소의 경계성종양으로 일반암 진단비의 10-20%만 수령하셨다가 저희 측에서 업무를 진행해서 일반암진단비를 수령하신 경우가 굉장히 많습니다. 그리고 제가 손해사정사 자격증을 소지했기 때문에 법무법인에서 근무한다고 하여 무조건 소송을 진행하는 것은 아닙니다. 우선 실무적인 손해사정진행은 제가 하고 법률적인 부분은 변호사님과 상의하여 업무를 진행한 후 도저히 답이 없을 경우에만 극히 제한적으로 소송을 진행하게 됩니다. 그러므로 의뢰인 입장에서는 소송이라는 번잡한 절차 없이도 한번의 위임으로 손해사정사와 변호사를 동시에 선임해서 일을 진행할 수 있다는 장점이 있지요.

Q. 보험쪽으로 책을 발간하신 것으로 알고 있습니다. 혹시 그 책에 이런 경우와 같이 소비자를 위한 보상지식을 담아두셨는지 궁금하네요.
네. 그렇지는 않구요.(웃음) 사실 책은 손해사정사 시험을 준비하는 분들을 위한 수험서라서 이런 실무상 분쟁사례는 담질 않았습니다. 시험 출제위원에 보험회사 실무진이 들어가는데 이런 분쟁사례 수험서에 담으면 큰일나지요.(웃음) 제가 사실 암보험에 대한 전문성을 갖추고자 다방면으로 노력했던 건 가족들도 투병생활을 했기 때문입니다. 아무래도 가족문제이다 보니 관심을 갖고 업무를 보게 되었죠. 다행히 알아봐주시고 오늘 이렇게 인터뷰도 하게 되고, 보람을 느낍니다.
Q. 마지막으로 이 글을 보고 계실 분들께 한말씀 하신다면?
네. 많은 분들이 보험회사와 분쟁을 한다는 것에 대하여 “이길수 있을까?” 혹은 나중에 문제되는 건 아닌지 걱정이 앞서서 포기하시는 경우가 많은데요. 전문가와 함께한다면 번거로운 절차없이 신속한 일처리가 가능하십니다. 또한 서류검토 및 진행가능여부에 대한 판단은 무료로 진행하고 있으니 부담없이 문의주세요.

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FN온라인팀 기자